Lassen sich Krankenkassen mit Anträgen auf Kostenübernahme für eine Krankenbehandlung zu viel Zeit, können sie zur Zahlung verpflichtet sein. Dies kann auch für neue Behandlungsmethoden gelten, die eigentlich nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, entschied das Sozialgericht Augsburg in einem am Donnerstag, 22.01.2015, veröffentlichten Urteil über die Kostenübernahme einer Laserbehandlung bei einem Damenbart (AZ: S 12 KR 183/14).
Im entschiedenen Rechtsstreit hatte eine heute 19-jährige Frau geklagt, die wegen einer hormonellen Störung unter anderem mit starkem Bartwuchs an Oberlippe und Wangen zu kämpfen hatte. Eine Hormontherapie stoppte den Haarwuchs nicht. Die Frau legte hierzu eine Stellungnahme des Klinikums Augsburg vor. Bei ihrer Krankenkasse beantragte sie die Übernahme der Kosten für eine Laser-Behandlung in Höhe von rund 600,00 €.
Diese schaltete zur Begutachtung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein. Der sah keinen Grund, die Laser-Behandlung zu bezahlen. Zur Kostenübernahme der ambulanten Behandlung fehle es an einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Es gebe auch keine ausreichenden Studien, die die Wirksamkeit der Behandlung langfristig belegten. Alternativ könne die Frau ihren Damenbart mit der sogenannten Elektrokoagulation beseitigen lassen. Dabei wird eine feine Nadel in die Haarwurzel eingeführt und diese elektrisch zerstört.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag der 19-Jährigen daher ab. Allerdings hatte sich die Kasse mit ihrer Entscheidung mehr als fünf Wochen Zeit gelassen, ohne die junge Frau über den Grund der Verzögerung zu informieren.
Gegen den ablehnenden Bescheid zog sie vor Gericht. Die Elektrokoagulation komme für sie nicht infrage. Diese Behandlung sei sehr schmerzhaft und es bestehe die Gefahr der Narbenbildung.
Vor Gericht hatte sie Erfolg, obwohl das Sozialgericht in seinem Urteil vom 27.11.2014 feststellte, dass die Laserbehandlung zum Entfernen der Gesichtsbehaarung nicht zum Leistungsspektrum der Krankenkasse gehört.
Für eine generelle Leistungspflicht der Krankenkassen fehle es an einer entsprechenden Empfehlung des G-BA. Nur ausnahmsweise könnten dann bei einem „Systemversagen“ die Kosten für die neue Behandlungsmethode dennoch übernommen werden, wenn beispielsweise der G-BA die Behandlung aus „sachfremden Gründen“ nicht empfohlen hat. Auch liege keine lebensbedrohliche Erkrankung vor, die eine Kostenübernahme rechtfertigen könne.
Dennoch könne die Klägerin die Kostenübernahme der Laserbehandlung beanspruchen. Nach den gesetzlichen Bestimmungen müsse eine Krankenkasse Anträge der Versicherten „zügig“ bearbeiten. Das Gesetz sehe hier eine Drei-Wochen-Frist vor. Bei Einschaltung des MDK müsse innerhalb von fünf Wochen über den Antrag entschieden werden. Brauche die Krankenkasse für ihre Entscheidung länger, müsse sie dies dem Versicherten rechtzeitig mitteilen und ausreichend begründen.
Bei Fristüberschreitung ohne entsprechende Mitteilung gelte eine „Genehmigungsfiktion“. Der Antrag sei dann als „genehmigt“ anzusehen, so das Sozialgericht. Dies sei hier der Fall. Dem stehe dann auch nicht entgegen, dass die gewünschte Behandlung nicht zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehört.
Gegen das Urteil hat die Krankenkasse Nichtzulassungsbeschwerde beim Bayerischen Landessozialgericht eingelegt.
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