Urteil des SozG Düsseldorf vom 14.01.2002
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Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Nachinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Düsseldorf, S 34 KR 78/99
14.01.2002
Sozialgericht Düsseldorf
34. Kammer
Urteil
S 34 KR 78/99
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 30/02
Krankenversicherung
nicht rechtskräftig
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte der Klägerin aus Anlass der
vollstationären Behandlung des Versicherten C zwei Sonderentgelte zu vergüten hat.
Der Versicherte befand sich aufgrund einer Lungenmetastase rechts in der Zeit vom
03.12.1997 bis 23.12.1997 in stationärer Krankenhausbehandlung durch die Klägerin.
Operativ wurde am 00.00 0000 im rechten Unterlappenspitzensegment eine anatomische
Segmentresektion nach vorheriger Dekortikation durchgeführt. Mit Rechnung vom
31.12.1997 stellte die Klägerin der Beklagten die Sonderentgelte 8.12 und 8.01 in
Rechnung und machte insgesamt einen Betrag in Höhe von 19.962,24 DM geltend. Dabei
berücksichtigte die Beklagte allein das Sonderentgelt 8.12. Wegen des Streites über die
Abrechnung beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
X -MDK- mit der Erstellung einer gutacherlichen Stellungnahme. Unter dem 11.03.1998
stellte der Gutachter des MDK I fest, dass die Dekortikation bzw. der Eingriff an der
viszeralen Pleura sowohl im selben Operationsgebiet, als auch vom selben operativen
Zugangsweg stattfanden. Aus diesem Grunde könnte eine Parallelabrechnung nicht
stattfinden. Die Klägerin hat am 00.00.0000 bei dem Sozialgericht H Klage erhoben, das
sich mit Beschluss vom 12.04.1999 für örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an
das Sozialgericht Düsseldorf verwiesen hat. Die Klägerin hat geltend gemacht, dass zwei
Leistungen nacheinander mit verschiedenen Therapiezielen erbracht worden wären. Da
die erbrachte Leistung nach ICPM 5-344.0 nicht im Sonderentgelt 8.01 enthalten wäre,
wäre auch dieses Sonderentgelt abzurechnen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 4.203,12 DM zuzüglich 5,5 % Zinsen seit dem
15.01.1998 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Meinung, dass aufgrund der Dekortikation der Lunge es sachgerecht
wäre, das Sonderentgelt 8.12 anzusetzen, da dieser operative Eingriff weit aufwendiger als
die Segmentresektion der Lunge wäre. Die Abrechnung eines zweiten Sonderentgeltes
wäre nur berechtigt, wenn der Leistungskomplex eines zweiten Sonderentgeltes fast
vollständig erbracht würde. Ein derartiger erheblicher Mehraufwand würde jedoch nur
vorliegen, wenn u.a. die Schaffung eines neuen operativen Zuganges und die
Freipräparation eines weiteren Organs vorliegen würden. Diese beiden Kriterien hätten bei
der Operation des Versicherten jedoch nicht vorgelegen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes sowie des Vorbringens der Beteiligten
wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der von der Klägerin überreichten
Krankenakte verwiesen, die Gegenstand der Beratung waren.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer konnte im Einverständnis mit den Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2
Sozialgerichtsgesetz - SGG - durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
Die von der Klägerin erhobene Leistungsklage ist zulässig, hat jedoch in der Sache keinen
Erfolg.
Der Klägerin steht der von ihr geltend gemachte Anspruch auf Zahlung von 4.203,12 DM
nebst Zinsen nicht zu. Die Klägerin kann aufgrund der bei dem Versicherten am 05.12.1997
durchgeführten Operation neben dem von der Beklagten anerkannten und vergüteten
Sonderentgelt 8.12 nicht die Vergütung des weiteren Sonderentgeltes 8.01 beanspruchen.
Mit § 14 Abs. 3 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung - BPflV - in der bis zum 31.12.1997
geltenden Fassung - a.F. - werden Sonderentgelte für die in Anlage 2 bestimmten und die
nach § 16 Abs. 2 vereinbarten Leistungskomplexe berechnet. Nach den Sätzen 2 und 3
dieser Vorschrift werden sie zusätzlich zu dem Abteilungspflegesatz und dem
Basispflegesatz oder entsprechenden teilstationären Pflegesätzen berechnet und dürfen
die Zu- und Abschläge nach Abs. 6 Nr. 3 bis 5 berechnet werden. Anders als § 14 Abs. 6
Nr. 1. BPflV a.F., der die Möglichkeit der Berechnung eines Sonderentgeltes zusätzlich zu
einer Fallpauschale regelt, gibt es keine Regelung hinsichtlich der Frage, ob und wann zu
einem Sonderentgelt zusätzlich ein weiteres Sonderentgelt berechnet werden darf. Die
Berechnung eines zusätzlichen Sonderentgeltes ist mithin gemäß § 14 Abs. 3 Satz 1 BPflV
a.F. sodann zulässig, wenn während der Operation zwei unterschiedliche
Leistungskomplexe erbracht wurden. Grundsätzlich umfasst das Sonderentgelt für einen
Leistungskomplex grundsätzlich alle Leistungen, die innerhalb des Operationssaales
erbracht werden, also z.B. Vorbereitungszeiten des Personals, Rüstzeiten, Operation und
Anästhesie. Es kann nach Auffassung der Kammer dahingestellt bleiben, ob
Voraussetzung für die Abrechenbarkeit eines weiteren Sonderentgeltes ist, dass der
Eingriff in einem anderen Operationsgebiet über einen gesonderten Operationszugang
vorgenommen wird (vgl. Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 4. Aufl., Seite 320
f.). Wird wie im vorliegenden Fall der zusätzlich berechnete Eingriff über den gleichen
Operationszugang durchgeführt, setzt die Abrechnungsfähigkeit eines weiteren
Sonderentgeltes zumindest voraus, dass ein Mehraufwand in dem Sinne gegeben ist, dass
bei dem Eingriff ein anderes Organ frei präpariert werden muss. Dies war jedoch gerade
nicht gegeben.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.