Urteil des SozG Aachen vom 11.12.2007
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Sozialgericht Aachen, S 13 KR 38/07
Datum:
11.12.2007
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper:
13. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 13 KR 38/07
Nachinstanz:
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 174/07
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht
zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem zur
Ausübung von Rollstuhl-Sport geeigneten Aktivrollstuhl.
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Der am 00.00.1983 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er ist nach
einer Halswirbelsäulenverletzung querschnittsgelähmt ab C 6/7. Seit 2002 ist er mit
einem Aktivrollstuhl der Firma N., seit 2004 mit einem Aktivrollstuhl (Modell "Küschall
Champion") der Firma J. versorgt. Den älteren Rollstuhl benutzt er in der Wohnung (1.
Etage), den jüngeren Rollstuhl im Alltag; mit diesem betreibt er seit Januar 2007 auch
Rollstuhlsport. Der Kläger nimmt seit Juli 2006 am Rehabilitations-(Reha-)sport teil, was
von der Beklagten gefördert wird. Seit Januar 2007 ist er Mitglied des
RollstuhlSportClub (RSC) B., wo er regelmäßig (zweimal pro Woche) am Reha-Sport
(Rollstuhlhockey, Badminton u.a.) teilnimmt.
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Am 27.12.2006 ging bei der Beklagten eine Hilfsmittelverordnung des Hausarztes des
Klägers, Dr. C., vom 15.11.2006 bzgl. eines "Aktivrollstuhl" ein, desweiteren ein
Kostenvoranschlag des Sanitätshauses E. vom 27.12.2006 über einen "Aktivrollstuhl
Speedy A 1" der Firma Q. nebst Zubehör, der sich auf insgesamt 3.052,14 EUR belief. In
dem Kostenvoranschlag führte das Sanitätshaus aus, der Kläger benötige einen
Sportrollstuhl, mit dem er am "Hockey-Sport" teilnehmen könne.
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Durch Bescheid vom 02.01.2007 lehnte die Beklagte die Versorgung mit einem
Sportrollstuhl ab mit der Begründung, für die Ausübung von Behindertensport sei ein
Aktiv- bzw. Adaptivrollstuhl ausreichend; ein solcher sei Ende 2004 zur Verfügung
gestellt worden; ein spezieller Rollstuhl zur Ausübung von Leistungssport zu Lasten der
Gesetzlichen Kranken- versicherung scheide aus. Dagegen legte der Kläger am
12.01.2007 Widerspruch ein.
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Nach Einholung einer MDK-Kurzstellungnahme lehnte die Beklagte durch Bescheid
vom 17.01.2007 erneut die Übernahme der Kosten eines Sportrollstuhles ab.
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Der Kläger hielt seinen Widerspruch aufrecht. Er vertrat die Auffassung, sportliche
Betätigung zähle zu den Grundbedürfnissen des Menschen. Gerade für behinderte
Rollstuhlnutzer sei es von elementarer Bedeutung, die Psyche durch den Sport in der
Gruppe mit Gleichbetroffenen zu stärken. Hierzu verwies er auf die
Rahmenvereinbarung über Rehabilitationssport und Funktionstraining vom 01.10.2003.
Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 10.05.2007
zurück. Sie meinte, Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sei der
Behinderungsausgleich unmittelbar beeinträchtigter Körperfunktionen im Rahmen der
allgemeinen Grundbedürfnisse im Sinne eines Basisausgleichs; darüber
hinausgehende soziale und berufliche Rehabilitation sei Aufgabe anderer
Leistungsträger. Die sportliche Betätigung im Freizeitbereich werde vom Begriff des
vitalen Lebensbedürfnisses bzw. des allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen
Lebens nicht erfasst. Selbst wenn sportliche Betätigung zu den Grundbedürfnissen
zählen würde, begründe dies keinen Anspruch auf einen Sport- rollstuhl.
Querschnittsgelähmte könnten auch ohne spezielle Sportrollstühle Sport in Form von
Gymnastik oder Hanteltraining betreiben.
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Dagegen hat der Kläger am 14.05.2007 Klage erhoben. Er vertieft und ergänzt seine
Auffassung, sportliche Betätigung sei ein Grundbedürfnis, zu dessen Befriedigung die
gesetzliche Krankenversicherung Hilfsmittel zu leisten habe. Er verweist u.a. auf die
Auffassung des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) im
Urteil vom 05.02.2004 (L 16 KR 102/03) und im Verfahren L 5 KR 141/06
(Sitzungsniederschrift vom 10.05.2007). Hockey sei als Reha-Sport anerkannt. Der
Kläger behauptet, mit dem vorhandenen Aktivrollstuhl sei eine sportliche Betätigung
nicht möglich. Normale Alltagsrollstühle seien dafür weder geeignet noch zugelassen.
Sie bedingten Verletzungsgefahr für den Nutzer und auch für die anderen
Sportteilnehmer. Soweit Dr. C. einen Aktivrollstuhl verordnet habe, handele es sich um
ein Versehen.
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Der Kläger beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 02.01. und 17.01.2007 in der
Fassung des Wider- spruchsbescheides vom 10.05.2007 zu verurteilen, ihn mit einem
zur Ausübung von Rollstuhl-Sport ge- eigneten Aktivrollstuhl zu versorgen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie trägt vor, Hockey-Sport sei eine rasante Team-Sportart, bei der eine erhöhte
Verletzungsgefahr bestehe. Hockey sei deshalb keine Sportart im Sinne der
Rahmenvereinbarung über den Reha-Sport. Der vom LSG NRW am 10.05.2007
verhandelte und verglichene Fall sei dem vorliegenden nicht vergleichbar; dort sei es
um die Ausübung der Reha-Sportarten Rollstuhltanz und -gymnastik bzw.
Mobilitätstraining gegangen. Beim RSC Aachen betreibe der Kläger Rollstuhlhockey als
Freizeitsport; Freizeitbetätigung gehöre nicht zu den durch Hilfsmittel der gesetzlichen
Krankenversicherung zu befriedigenden Grundbedürfnissen. Die Beklagte ist unter
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Bezugnahme auf das Urteil des LSG NRW vom 22.06.2006 (L 5 KR 16/06) der
Auffassung, Versicherte hätten grundsätzlich keinen Anspruch auf Versorgung mit
einem Sportrollstuhl.
Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts Auskünfte vom RSC Aachen
und von Dr. C. eingeholt. Wegen des Ergebnisses wird auf die Antworten vom 15.10.
und 16.10.2007 verwiesen. Desweiteren ist von der Firma Q. Informationsmaterial sowie
eine Auskunft zum Aktivrollstuhl "Speedy A 1" eingeholt worden, worauf ebenfalls
Bezug genommen wird.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der
Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.
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Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Er hat - jedenfalls
zum gegenwärtigen Zeitpunkt - keinen Anspruch auf Versorgung mit einem weiteren
Aktivrollstuhl zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
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Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte
einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen,
Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall
erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden
Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel
nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder
nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind
nicht erfüllt.
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Der vom Kläger begehrte Aktivrollstuhl in der Ausführung eines Sportrollstuhls ist nicht
erforderlich, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder einer drohenden
Behinderung vorzubeugen. Auf Grund seiner Querschnittslähmung ist die Behinderung
bereits eingetreten, sodass es allein um den Ausgleich der bestehenden Behinderung
gehen kann. Da der Kläger mit der Querschnittslähmung nicht mehr gehen kann, ist er -
un-streitig - auf einen Rollstuhl zum Ausgleich dieser körperlichen Grundfunktion
angewiesen. Hierzu stehen ihm aber bereits 2 Aktivrollstühle zu Verfügung. Den älteren
nutzt er in seiner auf der 1. Etage gelegenen Wohnung, den anderen zur Fortbewegung
außerhalb des Hauses. Mit diesem Rollstuhl betreibt er derzeit auch Sport. Der weitere
mit der Klage begehrte Aktivrollstuhl, mit dem der Kläger insbesondere Rollstuhl-
Hockey betreiben will, überschreitet die Grenze der Erforderlichkeit.
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Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V müssen die von der
Krankenkasse gewährten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein;
sie dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht
notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen
die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Ein
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Hilfsmittel ist für den Ausgleich einer Behinderung erforderlich, wenn es zur
Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG,
Urteil vom 10.11.2005 - B 3 KR 31/04 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 10). Zu diesen
Grundbedürfnissen gehören neben den körperlichen Grundfunktionen die elementare
Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen
körperlichen und geistigen Freiraums (BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 9/98 R =
SozR 3-2500 § 33 Nr. 32 m.w.N.). Bei der Befriedigung dieser Grundbedürfnisse durch
die gesetzliche Krankenversicherung geht es lediglich um einen Basisausgleich, also
nicht um ein vollständiges Gleichziehen mit den Möglichkeiten eines Gesunden (BSG,
Urteil vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 29 m.w.N.). Eine
darüberhinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer
Sozialleistungsträger (BSG a.a.O.). Die sportliche Betätigung im Freizeitbereich wird
vom Begriff des vitalen Lebensbedürfnisses bzw. des allgemeinen Grundbedürfnisses
des täglichen Lebens nicht erfasst (BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 8/98 R = SozR
3-2500 § 33 Nr. 31).
Bei dem beantragten Hilfsmittel handelt es sich um einen Rollstuhl, mit dem der Kläger
in erster Linie Sport treiben, insbesondere Rollstuhl-Hockey spielen möchte. Die
sportliche Betätigung im Allgemeinen und die Ausübung des Rollstuhl-Hockey im
Besonderen stellen jedoch keine von der gesetzlichen Krankenversicherung durch die
Gewährung von Hilfsmitteln zu befriedigenden Grundbedürfnisse dar (LSG, Urteil vom
22.06.2006 - L 5 KR 16/06; BSG, Beschluss vom 08.11.2006 - B 3 KR 17/06 B). Eine
Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse setzt voraus, dass
Bedürfnisse betroffen sind, die generell (fast) alle Menschen oder aber zumindest
Menschen einer Altersgruppe (z.B. Jugendliche) haben. Dies trifft auf die sportliche
Betätigung im Allgemeinen nicht zu. Es ist bekannt, dass eine Vielzahl von Menschen
überhaupt keinen Sport treibt. Hinzu kommt, dass es bei der Ausübung von Sport
grundsätzlich um eine gesteigerte, den menschlichen Körper besonders
beanspruchende Betätigung körperlicher Grundfunktionen geht. So sind etwa Gehen
und Stehen die Grundformen einer Vielzahl von Sportarten wie z.B. Laufen, Fuß-
/Handball-/Tennisspielen usw. Schon von daher wird deutlich, dass es beim
Sporttreiben nicht um ein allgemeines Grundbedürfnis, sondern um die Befriedigung
eines von diesen Basisformen abgeleiteten speziellen Bedürfnisses geht (LSG NRW
a.a.O.).
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Selbst wenn man die Ermöglichung einer sportlichen Betätigung zu den
Grundbedürfnissen zählen würde, begründete dies nicht den Anspruch des Klägers auf
einen (weiteren) Aktivrollstuhl in der Ausführung eines Sportrollstuhls. Denn ohne
diesen Rollstuhl ist es ihm nicht generell unmöglich, Sport zu treiben. Er ist bereits mit
zwei Aktivrollstühlen versorgt. Mit einem davon ist er in der Lage, Sport zu betreiben wie
z.B. Rollstuhl-Gymnastik. Die vom Kläger begehrte Rollstuhl-Ausführung ist lediglich
erforderlich, um besondere - möglicherweise verletzungsintensivere - Sportarten
(Rollstuhl-Hockey) ausüben zu können. Die Möglichkeit der Ausübung bestimmter
besonderer Sportarten kann jedoch erst recht nicht zu den Grundbedürfnissen gehören,
die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu befriedigen sind. Denn dies
würde über die Gewährung eines Basisausgleichs hinausgehen (LSG NRW a.a.O.).
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Dass - wie der Kläger bereits im Vorverfahren geltend gemacht hat - sportliche
Betätigung in der Gruppe zur Stärkung der Psyche Behinderter beiträgt, wird nicht
bestritten, begründet aber keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl zu
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG, Beschluss vom 08.11.2006 - B 3
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KR 17/06 B).
Der Kläger kann den Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl auch nicht
daraus herleiten, dass er Rollstuhl-Hockey als Reha-Sport betreibt. Zwar übernimmt die
Beklagte seit Anfang 2007 die Kosten des Klägers für die Teilnahme am Reha-Sport.
Aus der Kostenübernahmeerklärung der Beklagten ist jedoch nicht zu entnehmen, dass
sich dies auf die Übernahme der Kosten der Teilnahme am Rollstuhl-Hockey bezieht.
Nach der "Rahmenvereinbarung über den Reha-Sport und das Funktionstraining" vom
01.10.2003 in der Fassung vom 01.01.2007 sind Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen
und Bewegungsspiele in Gruppen als Reha-Sportarten anerkannt. Dagegen kommen
für eine Anerkennung als Reha-Sport nicht Sportarten in Betracht, bei denen eine
erhöhte Verletzungsgefahr oder ein anderes gesundheitliches Risiko besteht (vgl. Ziffer
5.3 der Rahmenvereinbarung). Eine solche erhöhte Verletzungsgefahr liegt bei
Rollstuhl-Hockey nahe, sodass bereits zweifelhaft ist, ob es sich hierbei um eine
anerkannte Reha-Sportart handelt. Dies braucht die Kammer jedoch vorliegend nicht zu
entscheiden. Selbst wenn Rollstuhl-Hockey als Reha-Sport anerkannt ist, impliziert die
von der Beklagten gewährte Förderung des Reha-Sports nicht auch die Versorgung
jedweden Hilfsmittels zur Durchführung jedweder Reha-Sportart.
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Soweit der Kläger behauptet, die Aktivrollstühle, mit denen ihn die Beklagte bisher
versorgt hat, seien generell für eine sportliche Betätigung nicht geeignet und zugelassen
und bedingten Verletzungsgefahr für den Nutzer und für andere Sporteilnehmer, ist dies
nicht nachvollziehbar. Der Kläger selbst hat dargelegt, dass er schon seit längerer Zeit
mit dem vorhandenen (jüngeren) Aktivrollstuhl Sport betreibt. Auch die Kataloge,
Informationsbroschüren und Internetseiten der Rollstuhlhersteller, wie z.B. N., J. oder Q.
zeigen, dass Aktivrollstühle auch im Rahmen sportlicher Betätigung genutzt werden.
Dem Kläger ist zuzugeben, dass ein Aktivrollstuhl in der Ausführung eines so
genannten Sportrollstuhls eine noch größere Wendigkeit, Sicherheit und weitere
Möglichkeiten bietet, um auch Sportarten wie Rollstuhl-Rugby, -Tennis oder -Hockey
noch besser ausüben zu können. Dies zu ermöglichen gehört aber nicht zur
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und stellt im Übrigen angesichts
der vorhandenen zwei Aktivrollstühle eine Überversorgung des Klägers dar.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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