Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 29.03.2007
LSG NRW: weiterbildung, bobath, leistungserbringer, rahmenvertrag, abrechnung, krankengymnastik, berufsausbildung, berufsausübungsfreiheit, heilmittel, vergütung
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 111/06
Datum:
29.03.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 111/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Aachen, S 4 (6) KR 265/04
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichtes Aachen
vom 16.05.2006 wird zurückgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt
der Kläger zu 9/10 und die Beklagte zu 1/10.
Tatbestand:
1
In diesem Verfahren ist streitig, ob der Kläger (Kl.) berechtigt ist, auch Leistungen der
Krankengymnastik nach Bobath, Vojta und PNF zur Behandlung von nach Abschluss
der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen abzurechnen.
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Der im Jahr 1951 in den Niederlanden geborene Kl. legte im Jahre 1979 das Examen
der höheren Berufsausbildung zum Physiotherapeuten an der Akademie für
Paramedische Berufe Leffelaar zu B ("Hogeschool van B") ab. Mit Bescheid vom
15.09.1982 erteilte das Gesundheitsamt der Stadt B1 dem Kl. die Erlaubnis zur Führung
der Berufsbezeichnung: "Krankengymnast". Der seit 1985 in B1 als Krankengymnast
selbständig tätige Kl. wurde zuletzt mit Bescheid vom 14.06.1991 in der Praxis P-straße
zugelassen.
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Der Kl. ist Mitglied im Berufsverband "Landesverband Nordrhein-Westfälischer
Krankengymnasten e.V." und erklärte unter dem 21.05.1991, den (u.a.) zwischen
seinem Berufsverband und (u.a.) dem Landesverband der Beklagten (Bekl.)
abgeschlossenen "Rahmenvertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln i.S. des § 127
SGB V" vom 21.02.1986 (im folgenden Rahmenvertrag I) sowie auch alle zu seiner
Durchführung getroffenen sonstigen Vereinbarungen als von ihm abgeschlossen
anzuerkennen und sich zu verpflichten, den Vertrag ordnungsgemäß zu erfüllen sowie
an den gebotenen Weiterbildungsmöglichkeiten teilzunehmen.
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Mit Schreiben vom 06.09.2001 legte der Kl. der Bekl. unterschiedliche Nachweise über
die Teilnahme an Fort- und Weiterbildungen vor, um krankengymnastische
Behandlungen auf neurophysiologischer Grundlage bei zentralen
Bewegungsstörungen, erworben nach Abschluss der Hirnreife, abrechnen zu können;
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ausweislich der "Vergütungsvereinbarung zum Vertrag über die Erbringung und
Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für die Versicherten der
Mitgliedskassen der Landesverbände durch Krankengymnasten bzw.
Physiotherapeuten in Nordrhein" vom 25.06.1991 (im folgenden Rahmenvertrag II)
handelt es sich um die Positionsnummern 20710, 20711 und 20712: Krankengymnastik
nach Bobath, Vojta oder PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Faszilitation - vormals
Kabath) zur Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen
Bewegungsstörungen als Einzelbehandlung. Der Kl. legte ferner Bestätigungen der
Hogeschool van Amsterdam vor, wonach "die Ausbildung in der Fachrichtung Bobath-
Therapie und Kabath-Therapie = PNF (300 Stunden) erfolgreich absolviert wurde" und
"zu dieser Zeit das Fach Kabath-Therapie ein Bestandteil der Gesamtausbildung" zum
Physiotherapeuten war.
Der IKK-Bundesverband teilte dem Kl. mit, dass Eingangsvoraussetzung für Teilnehmer
an einer Weiterbildung in PNF eine abgeschlossene Berufsausbildung als
Physiotherapeut bzw. Krankengymnast sowie ein Jahr Berufserfahrung nach Abschluss
der Ausbildung sei. Die "Gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände der
Krankenkassen gem. § 124 Abs. 4 SGB V zur einheitlichen Anwendung der
Zulassungsbedingungen nach § 124 Abs. 2 SGB V für Leistungserbringer von
Heilmitteln, die als Dienstleistung an Versicherte abgegeben werden" vom 19.04.2001
(Gemeinsame Empfehlung) weisen bereits im Kapitel VII "Zulassungserweiterung für
besondere Maßnahmen der Physikalischen Therapie", Punkt 7 (S. 70) darauf hin, dass
die Krankengymnastik nach PNF schon in der Ausbildung vermittelt werde und
Anwendung in vielen Bereichen der Physiotherapie finde. Besonderer Stellenwert
komme ihr bei der Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen
Bewegungsstörungen zu. Zur Behandlung bedürfe es gegenwärtig einer speziellen
Weiterbildung, die gewährleiste, dass das PNF-Konzept vom Physiotherapeuten
indikationsorientiert eingesetzt und angewendet werde.
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Mit Bescheid vom 12.11.2002 lehnte die Bekl. die hierin gesehene
Zulassungserweiterung ab und führte zur Begründung aus, dass die
Weiterbildungsnachweise nicht ausreichen würden, um die Zulassungserweiterung
vornehmen zu können. Die Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF zur
Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen, erworben nach Abschluss der
Hirnreife, sei ein Heilmittel i.S. der Heilmittel-Richtlinien des Bundesausschusses der
Ärzte und Krankenkassen (seit dem 01.01.2004: Gemeinsamer Bundesausschuss), zu
dessen Ausführung und Abrechnung auch Physiotherapeuten nur berechtigt seien,
wenn sie nach Abschluss der Berufsausbildung und mindestens einem Jahr
Berufserfahrung an einschlägigen Weiterbildungen teilgenommen haben. Kenntnisse,
welche während der Ausbildung zum Krankengymnasten selbst erworben worden
seien, genügten nicht.
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Der hiergegen erhobene Widerspruch des Kl. hatte keinen Erfolg
(Widerspruchsbescheid vom 15.05.2003).
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Der Kl. hat am 23.06.2003 Klage beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben, das sich
mit Beschluss vom 12.08.2004 für unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das SG
Aachen verwiesen hat. Er führt zur Begründung seiner Klage aus, dass es keinen
Unterschied machen dürfe, ob er die erforderlichen Kenntnisse im Rahmen einer
Weiterbildung oder aber bereits in seiner eigentlichen Ausbildung erworben habe.
Andernfalls werde er in seinem Grundrecht auf Berufsfreiheit verletzt; außerdem stelle
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diese Sichtweise einen Verstoß gegen das Europäische Freizügigkeitsrecht dar. Die
starre Anwendung der Vergütungsvereinbarung stelle einen Verstoß gegen das aus der
Niederlassungsfreiheit nach Art. 43 EGV resultierende Beschränkungsverbot dar.
Danach seien die zuständigen Stellen eines Aufnahmemitgliedstaates gehalten zu
überprüfen, ob die durch einen ausländischen Abschluss nachgewiesenen Kenntnisse
denen des inländischen Abschlusses entsprechen; gegebenenfalls müsse die
Möglichkeit eingeräumt werden, die ausreichenden Kenntnisse und Fähigkeiten in einer
Prüfung unter Beweis zu stellen. Außerdem sei die Ausbildung zum Physiotherapeuten
in den Niederlanden umfangreicher als die in Deutschland, weise zahlreiche Praktika
auf und enthalte bereits die geforderte Weiterbildung. Schließlich habe Herr L das "Fach
Kabath-Therapie" im Rahmen seiner Berufsausbildung unterrichtet. Herr L werde als
geeigneter Fachlehrer in der Gemeinsamen Empfehlung aufgeführt.
Der Kläger hat beantragt, den Bescheid vom 12.11.2002 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 15.05.2003 aufzuheben und festzustellen, dass er zur
Abrechnung von Leistungen gemäß der Positionsnummern 20710, 20711 und 20712
(sog. Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF zur Behandlung von nach
Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen) gemäß der
Vergütungsvereinbarung zum Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-
therapeutischer Leistungen für die Versicherten der Mitgliedskassen der
Landesverbände durch Krankengymnasten/Physiotherapeuten in Nordrhein vom
25.06.1991 berechtigt ist.
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Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
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Sie vertritt im Wesentlichen die Auffassung, dass nur eine anerkannte Weiterbildung zur
Abrechnung berechtige, die der Kl. aber nicht durchlaufen habe. Der Kl. hätte die
entsprechenden Kenntnisse allenfalls im Rahmen seiner Ausbildung erwerben können,
was aber nicht ausreiche. Gemäß § 4 des Rahmenvertrags II dürften grundsätzlich nur
solche Leistungen erbracht werden, für die die fachliche Qualifikation vorhanden sei.
Die Vergütungsvereinbarung sehe ab 01.08.2002 für die hier streitigen
Vergütungspositionen ebenfalls vor, dass diese nur bei entsprechenden Fort- und
Weiterbildungsnachweisen in Frage komme, wobei auf die Empfehlung der
Spitzenverbände nach § 124 SGB V verwiesen werde. Die Leistungsbeschreibung sehe
unter 04 bei krankengymnastischer Behandlung als Einzelbehandlung bei frühkindlich
erworbenen zentralen Bewegungsstörungen einen Nachweis über einen
abgeschlossenen, von den Vertragspartnern anerkannten Weiterbildungslehrgang von
mindestens 300 Stunden nach Bobath/Vojta u.a. vor.
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Das SG Aachen hat zur Aufklärung der Frage, ob die vom Kl. in seiner Ausbildung
erworbenen Kenntnisse zur physikalischen Therapie mit denen, die im Rahmen einer
anerkannten Weiterbildung erworben würden, vergleichbar seien, beim Generalsekretär
des Deutschen Verbandes für Physiotherapie - Zentralverband der Physiotherapeuten
und Krankengymnasten (ZVK) e.V., ein Gutachten erstellen lassen. Wegen des
Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 19.12.2005 verwiesen.
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Das SG hat mit Urteil vom 16.05.2006 die Klage abgewiesen und zur Begründung
ausgeführt, dass die Klage als Feststellungsklage zwar zulässig sei, in der Sache aber
keinen Erfolg habe. Rechtsgrundlage für das klägerische Begehren könne nur § 125
Abs. 2 Satz 1 SGB V i.V.m. dem Rahmenvertrag zwischen dem Interessenverband
Freiberuflicher Krankengymnasten e.V. und den entsprechenden Berufsverbänden mit
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den Landesverbänden der Krankenkassen vom 25.06.1991 sowie den ab dem
01.07.2001 geltenden Heilmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen bzw. den ab dem 01.07.2004 geltenden Heilmittelrichtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses i.V.m. der Vergütungsvereinbarung sein.
Diese Voraussetzungen seien vorliegend aber nicht erfüllt. Gemäß Anlage 4 des
Rahmenvertrags II seien krankengymnastische Behandlungen als Einzelbehandlungen
bei angeborenen und frühkindlich erworbenen zentralen Bewegungsstörungen nur
abrechenbar, wenn ein von den Vertragspartnern anerkannter Weiterbildungslehrgang
von mindestens 300 Stunden nach Bobath, Vojta u.a. nachgewiesen werde. Der Kl.
habe aber unstreitig eine entsprechende Weiterbildung nicht absolviert. Die
möglicherweise im Rahmen seiner Ausbildung erworbenen, mit einer Weiterbildung
vergleichbaren Kenntnisse genügten nicht. Vielmehr sei die vertragliche Regelung
eindeutig und zudem für die Beteiligten verbindlich. Vor diesem Hintergrund sei auch im
Einzelnen nicht mehr der Frage nachzugehen gewesen, ob die vom Kl. im Rahmen
seiner Erstausbildung erworbenen Kenntnisse mit denen, die im Rahmen einer
Weiterbildung erworben werden, gleichrangig seien. Eine solche Regelung verstoße
auch nicht gegen Art. 12 Grundgesetz (GG) und könne auch nicht als
europarechtswidrig angesehen werden. Vielmehr stelle das Erfordernis der
Weiterbildung eine durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls (Qualitätssicherung)
gerechtfertigte Einschränkung der Berufsfreiheit dar. Schließlich werde der Kl. auch
nicht schlechter behandelt als andere Krankengymnasten, die in Deutschland ihre
Ausbildung erworben hätten.
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Gegen das am 24.05.2006 zugestellte Urteil hat der Kl. am 23.06.2006 Berufung beim
Landessozialgericht in Essen eingelegt. Zur Begründung vertieft der Kl. sein bisheriges
Vorbringen. Während der Ausbildung könnten - entgegen der Annahme des SG - mehr
Inhalte vermittelt werden als im Rahmen einer Weiterbildung. Außerdem dürfte
entscheidend nur die Qualität sowie der Umfang der Kenntnisse sein, nicht aber, in
welchem Zusammenhang sie erworben worden seien. Zum Beweis dessen, dass er, der
Kl., über die geforderten fachlichen Qualitäten verfügt, hat er Zeugen benannt.
Schließlich sei die Ausbildung zum Physiotherapeuten in den Niederlanden
umfangreicher als in Deutschland.
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Nachdem der Senat darauf hingewiesen hatte, dass es sich bei der hier streitigen
Befugnis nach der Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (BSG,
Urteil vom 24. Juli 2003, B 3 KR 31/02 R, SozR 4-2500 § 124 Nr. 1; Urteil vom
22.07.2004, B 3 KR 12/04 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 2) nicht um eine (durch
Verwaltungsakt zu regelnde) zulassungsrechtliche Frage handelt, sondern vielmehr um
eine (vertraglich zu regelnde) Frage der Abrechnungsbefugnis mit der Folge, dass der
Bekl. eine Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten fehlt, hat die Bekl. in der
mündlichen Verhandlung den Bescheid vom 12.11.2002 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 15.05.2003 aufgehoben. Der Kläger hat das
Teilanerkenntnis angenommen.
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Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 16.05.2006 zu ändern
und festzustellen, dass der Kläger zur Abrechnung von Leistungen gemäß
Positionsnummern 20710, 20711 und 20712 gemäß der Vergütungsvereinbarung zum
Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für
die Versicherten der Mitgliedskassen der Landesverbände durch
Krankengymnasten/Physiotherapeuten in Nordrhein vom 25.06.1991 berechtigt ist.
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Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
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Die Bekl. führt aus, dass es sachgerecht sei, wenn eine Weiterbildung nach einer
gewissen Berufspraxis verlangt werde. Eine Weiterbildung zu diesem Zeitpunkt treffe
auf breitere und tiefere Vorkenntnisse und lasse sich nicht mit Vorkenntnissen
vergleichen, die während der Ausbildung erworben worden seien. Ein Verstoß gegen
den Gleichbehandlungsgrundsatz sei nicht zu erkennen.
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Für das weitere Vorbringen der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die
Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das SG Aachen hat die
Klage zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen abgewiesen.
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I. Der Senat musste nur noch über den Feststellungsantrag entscheiden, nachdem die
Bekl. den Bescheid vom 12.11.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
15.05.2003 mangels Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten aufgehoben und der
Kl. dieses Teilanerkenntnis angenommen hatte.
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Das SG hat die Statthaftigkeit einer Feststellungsklage zu Recht angenommen. Das
Feststellungsinteresse war insbesondere nicht im Hinblick auf eine mögliche
Leistungsklage zu verneinen (BSG, Urteil vom 22.07.2004, B 3 KR 12/04 R, SozR 4-
2500 § 125 Nr. 2).
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II. Der Kl. hat keinen Anspruch auf Abrechnung von Leistungen der Positionsnummern
20710, 20711 und 20712 (Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF zur
Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen
Bewegungsstörungen als Einzelbehandlung) gemäß der Vergütungsvereinbarung zum
Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für
die Versicherten der Mitgliedskassen der Landesverbände durch Krankengymnasten
sowie Physiotherapeuten in Nordrhein vom 25.06.1991. Dieser Anspruch ergibt sich
weder aus § 124 Abs. 1 SGB V, noch aus § 125 Abs. 1 SGB V jeweils in Verbindung mit
der genannten Vergütungsvereinbarung i.d.F. vom 05.07.2002 zum Rahmenvertrag II.
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1. Gemäß § 124 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) dürfen Heilmittel, die
als Dienstleistungen abgegeben werden, insbesondere Leistungen der physikalischen
Therapie nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. Der Kl. ist
zwar unstreitig zugelassener Leistungserbringer in diesem Sinne.
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Die Abrechnung der hier streitigen Gebührenpositionen stellt aber keine Erweiterung
der Zulassung gemäß § 124 SGB V dar. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG)
ausdrücklich entschieden (Urteil vom 24.07.2003, B 3 KR 31/02 R, SozR 4-2500 § 124
Nr. 1). Dieser Rechtsprechung schließt sich der Senat an.
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2. Vielmehr geht es um die Frage, ob dem Kläger eine Abrechnungsbefugnis
hinsichtlich der hier streitigen Gebührenposition zusteht. Nach § 125 Abs. 2 SGB V
schließen die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der
Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen Verträge mit Leistungserbringern
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oder mit Verbänden der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit
Heilmitteln, über die Preise, deren Abrechnung und die Verpflichtung der
Leistungserbringer zur Fortbildung. Diese Verträge mit Erbringern von Heilmittel sind
jedenfalls seit dem 01.01.2000 öffentlich-rechtlicher Natur (BSG, Urteil vom 25.09.2001,
B 3 KR 3/01 R, SozR 3-2500 § 69 Nr. 1 = BSGE 89, 24; ebenso: Knittel in Krauskopf, §
125 SGB V, Rn. 4) und haben nach der Rechtsprechung des BSG normativen
Charakter. Sie wirken wie Rechtsnormen auf die vertraglichen Beziehungen zwischen
der Krankenkasse und dem einzelnen Leistungserbringer ein (BSG, Urteil vom
17.04.1996, 3 RK 19/95, NZS 1997, 76 = SozR 3 -2500 § 19 Nr. 2; Knittel, a.a.O., Rn. 5).
Vor diesem Hintergrund kommt es nicht darauf an, ob der Kl. dem Rahmenvertrag II
einschließlich der Vergütungsvereinbarung in der jeweiligen Fassung zugestimmt hat.
Der Senat musste sich somit nicht mit der Frage befassen, ob die Erklärung des Kl. vom
21.05.1991, wonach er den Rahmenvertrag l vom 21.02.1986 sowie alle zu seiner
Durchführung getroffenen sonstigen Vereinbarungen als für ihn verbindlich anerkannte,
auch den Rahmenvertrag II einschließlich der jew. Vergütungsvereinbarungen im Sinne
einer Art "Rechtsgrundverweisung" erfasste. Aufgrund der normativen Wirkung der
Verträge ist die Verbindlichkeit für den Kl. vielmehr kraft Gesetzes, also automatisch,
eingetreten.
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Gemäß § 4 Abs. 2 des Rahmenvertrags II dürfen nur solche Leistungen erbracht
werden, für die die fachliche Qualifikation des Leistungserbringers gegeben ist. Gemäß
Anlage 1 zu diesem Vertrag (Leistungsbeschreibung) sind für: "4. krankengymnastische
Behandlung als Einzelbehandlung bei angeborenen und frühkindlich erworbenen
zentralen Bewegungsstörungen" Leistungen nur abrechenbar "bei Nachweis über einen
abgeschlossenen, von den Vertragspartnern anerkannten Weiterbildungslehrgang von
mindestens 300 Stunden nach Bobath, Vojta u.a. Die Berufsverbände überprüfen und
begutachten die Nachweise und informieren die Landesverbände". In der
Vergütungsvereinbarung zum Rahmenvertrag II sind die Preise für die
Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF zur Behandlung von nach Abschluss
der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörung als Einzelbehandlung
(Gebührenposition 20710, 20711, 20712) im Einzelnen aufgeführt. Unter "II. Erläuterung
zu den einzelnen Positionen" heißt es in Abs. 1: "Nur abrechenbar bei entsprechendem
Fort- und Weiterbildungsnachweis (siehe auch Leistungsbeschreibung sowie die
Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen zu § 124 SGB V)."
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Die gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß §
124 Abs. 4 SGB V zur vereinheitlichten Anwendung der Zulassungsbedingungen nach
§ 124 Abs. 2 SGB V für Leistungserbringer von Heilmitteln, die als Dienstleistung an
Versicherte abgegeben werden (in der Fassung vom 19.04.2001), auf die in der eben
erwähnten Anlage Bezug genommen wird, enthalten als Eingangsvoraussetzung für die
Teilnehmer einer Weiterbildung z.B. nach Bobath eine abgeschlossene
Berufsausbildung als Physiotherapeut/Krankengymnast sowie eine Berufserfahrung von
einem Jahr nach Abschluss der Ausbildung. In der Anlage 1 zu diesen gemeinsamen
Empfehlungen sind im Einzelnen die Weiterbildungsstätten aufgeführt.
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Da der Kl. unstreitig an einer Weiterbildung im dargestellten Sinne nicht teilgenommen
hat, kann er auch nicht die von ihm begehrte Abrechnungsbefugnis geltend machen.
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Das SG Aachen hat insoweit zutreffend ausgeführt, dass es nicht darauf ankommt, ob
die vom Kl. durchgeführte Erstausbildung bereits ein Wissen vermittelt habe, wie es
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ansonsten erst von der geforderten Weiterbildung vermittelt werde. Die Auslegung des
für die Beteiligten verbindlichen Vertragstextes ergibt zweifelsfrei, dass die Ausbildung
inhaltlich und systematisch von der Weiterbildung zu unterscheiden ist. Die
Vertragsparteien haben gerade nicht danach differenziert und das Erfordernis einer
Weiterbildung nicht davon abhängig gemacht, ob die Erstausbildung bereits
ausreichend einschlägige Kenntnisse über die Anwendung der hier streitigen
physikalischen Therapien vermittelt oder nicht. Vor diesem Hintergrund war der Senat
auch nicht gehalten, die vom Kl. angebotenen Zeugen dazu zu hören, ob der Kl. bereits
aufgrund seiner Berufsausbildung über die geforderten Kenntnisse verfügt.
Eine andere Beurteilung ergibt sich weder aus dem Verfassungsrecht noch aus dem
Europarecht. Entgegen der Ansicht des Kl. wird er durch das Erfordernis einer
Weiterbildung nicht in seinem Grundrecht auf Berufsfreiheit gem. Art. 12 Abs. 1 GG
verletzt. Das hier streitige Weiterbildungserfordernis bewirkt zwar eine Einschränkung
der Berufsausübungsfreiheit - nicht schon der Berufswahlfreiheit -, aber
Einschränkungen der Berufsausübungsfreiheit können gem. Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG
durch Gesetz gerechtfertigt sein (einfacher Gesetzesvorbehalt). Nach der sog. (Drei-
)Stufentheorie des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) genügt es, dass
Berufsausübungsregelungen vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls zugrunde
liegen (BVerfG, Urteil vom 11.06.1958, 1 BvR 596/56, BVerfGE 7, 377 [405 f], BVerfG,
Beschluss vom 05.12.1995, 1 BvR 2011/94, BVerfGE 93, 362 [369]), wobei dem
Gesetzgeber ein weiter Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum zusteht (vgl. BVerfG,
Beschluss vom 22.05.1979, 1 BvL 9/75, BVerfGE 51, 193 [208]) und auch
Gesichtspunkte der Zweckmäßigkeit genügen (BVerfG, Beschluss vom 15.12.1987, 1
BvR 563/85, 1 BvR 582/85, 1 BvR 974/86, 1 BvL 3/86, 1 BvR 563, 582/85, 974/86, 1 BvL
3/86, BVerfGE 77, 308 [332]).
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Nach Ansicht des Senats ist vorliegend der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit
gerechtfertigt, denn bei der geforderten Weiterbildung nach Abschluss der Ausbildung
und einem weiteren Jahr Berufspraxis handelt es sich - worauf das SG zutreffend
hingewiesen hat - um eine Maßnahme der Qualitätssicherung und damit um eine
Maßnahme zum Schutz der Krankenversicherten. Die Vertragsparteien haben
keineswegs sachwidrige Erwägungen angestellt. Vielmehr ist es dem Senat ohne
weiteres nachvollziehbar, dass eine Therapie, die - wie vorliegend - erhöhte
Anforderung an das Können des Leistungserbringers stellt, nur bei Nachweis einer
qualifizierten Weiterbildung vergütet werden darf (sog. Zertifikatsposition).
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Mit dieser Betrachtungsweise befindet sich der erkennende Senat in Übereinstimmung
mit der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 31.01.2001, B 6 KA 24/00 R, SozR 3-2500
§ 135 Nr. 16 - 6. Senat; dass., Urteil vom 22.07.2004, B 3 KR 12/04 R, SozR 4-2500 §
125 Nr. 2 - 3. Senat) sowie des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zur
Berufsausübungsfreiheit der Vertragsärzte. Das BVerfG hat zu einem vergleichbaren
Fall eines Vertragsarztes, dem die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung -
berufsrechtlich erlaubter - kernspintomographischer Leistungen mangels Erfüllung in der
Kernspin-Vereinbarung vorgeschriebener Qualifikationsvoraussetzungen (§ 135 Abs. 2
SGB V) versagt worden war, eine Verletzung von Art. 12 GG verneint, weil die damit
bewirkte Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit durch vernünftige Gründe des
Gemeinwohls, nämlich der gebotenen Wirtschaftlichkeit und Qualität der
Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung, gerechtfertigt ist
(Beschluss vom 16. Juli 2004 -1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr. 2).
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Das Weiterbildungserfordernis verletzt den Kl. auch nicht in seinem Grundrecht auf
Gleichbehandlung gem. Art. 3 Abs. 1 GG. Danach wird der
Gleichbehandlungsgrundsatz verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im
Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden
Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie
eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (vgl. BVerfG, Urteil vom 28.02.2007, 1
BvL 5/03, NJW 2007, 1343 = GesR 2007, 188, st. Rspr.). Wenn allerdings gewichtige
Unterschiede zwischen den Gruppen von Normadressaten bestehen, verpflichtet der
Gleichbehandlungsgrundsatz zur ungleichen Behandlung (vgl. BVerfG, Urteil vom
09.11.2004, 1 BvR 684/98, BVerfGE 112, 50 [67]). Der Kl. wird allerdings im Vergleich
zu anderen Leistungserbringern nicht anders behandelt, denn diese müssen auch eine
entsprechende Weiterbildung absolvieren, um die hier streitigen Leistungen abrechnen
zu können. Leistungserbringer, die - wie es der Kl. vorliegend für sich in Anspruch nimmt
- bereits in ihrer Ausbildung ein umfassendes Wissen erworben haben, sind von der
geforderten Weiterbildung ebenfalls nicht freigestellt.
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Der Kl. hat aufgrund des Gleichbehandlungsgrundsatzes auch keinen Anspruch darauf,
dass er vom Erfordernis der Weiterbildungsverpflichtung befreit und damit anders
behandelt wird als die sonstigen Leistungserbringer. Selbst wenn sich der Kl. von den in
Deutschland ausgebildeten Physiotherapeuten dadurch unterscheidet, dass seine
Ausbildung umfangreicher war als es die in Deutschland sind und er bereits in seiner
Ausbildung zum Physiotherapeuten die erforderlichen Kenntnisse erworben hat, die
andere Leistungserbringer erst durch die Weiterbildung erwerben müssen, so sieht der
Senat darin keine gewichtigen Unterschiede, die eine Ungleichbehandlung zwingend
erforderlich machen.
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Zum einen würde es dem Kl. auch dann noch an der einjährigen Praxiszeit nach
Abschluss der Ausbildung fehlen. Zum anderen ist in der Rechtsprechung anerkannt,
dass bei der Ordnung von Massenerscheinungen typisierende und generalisierende
Regelungen notwendig sein können. Dabei entstehende Härten und Ungerechtigkeiten
müssen nach der Rechtsprechung des BVerfG hingenommen werden, wenn sich der
Gesetzgeber am Regelfall orientiert hat (BVerfG, Beschluss vom 10.04.1997, 2 BvL
77/92, BVerfGE 96, 1, 6; dass., Beschluss vom 06.05.1975, 1 BvR 332/72, BVerfGE 39,
316, 329 = SozR 2600 § 60 Nr. 1 S 4; dass., Beschluss vom 07.10.1969, 2 BvR 555/67,
BVerfGE 27, 142, 150) bzw. die tatsächlichen Anknüpfungspunkte für die
Gruppenbildung im Normzweck festgelegt sind (BVerfG, Beschluss vom 23. Juni 2004,
1 BvL 3/98 u.a., BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr. 3 Rn. 39) und die durch
eine typisierende Regelung entstehenden Härten nicht besonders schwer wiegen und
auch nur unter Schwierigkeiten vermeidbar gewesen wären (st. Rspr.; zuletzt BVerfGE
111, 115 [137] = SozR 4-8570 § 6 Nr. 3 Rn. 39).
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Die Voraussetzungen einer solchen zulässigen Typisierung liegen hier vor. Insoweit ist
zu berücksichtigen, dass der finanzielle und zeitliche Aufwand für die Weiterbildung
begrenzt ist und im übrigen für die Krankenkassen ein erheblicher Aufwand entstehen
würde, wenn in jedem Einzelfall geprüft werden müsste, ob bzw. in welchem Umfang
die im Rahmen der Weiterbildung zu erwerbenden Kenntnisse bereits vorhanden sind.
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Schließlich besteht auch kein Verstoß gegen Bestimmungen zum Schutz der
europarechtlichen Freizügigkeit. Entgegen der Ansicht des Kl. liegt kein Verstoß gegen
das aus der Niederlassungsfreiheit nach Art. 43 EGV resultierende
Beschränkungsverbot vor. Soweit danach die zuständigen Stellen eines Mitgliedstaates
42
gehalten sein sollen zu überprüfen, ob die durch einen ausländischen Abschluss
nachgewiesenen Kenntnisse denen des inländischen Abschlusses entsprechen, so trifft
das den hier zu entscheidenden Fall schon deshalb nicht, weil die Ausbildung des Kl. in
Deutschland anerkannt worden ist. Vorliegend geht es vielmehr darum, dass die im
Rahmen der Ausbildung des Kl. erworbenen Kenntnisse in Deutschland nicht auch -
d.h. zugleich - als "Weiterbildung nach Abschluss der Ausbildung und ein Jahr
Praxiserfahrung" anerkannt werden. Dem Senat ist keine europarechtliche Regelung
bekannt, nach welcher der Kl. eine solche Besserbehandlung beanspruchen könnte.
Im Übrigen ist in der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH)
anerkannt, dass das Gemeinschaftsrecht die Befugnisse der Mitgliedstaaten unberührt
lässt, ihre Systeme der sozialen Sicherheit auszugestalten (vgl. EuGH, RS C - 238/94
[Garcia], Slg. 1996, I - 1673; Fuchs in: Fuchs (Hrsg.), Europäisches Sozialrecht, 4. Aufl.
2005, Einf. Rn. 86), so dass selbst Benachteiligungen, die aus Unterschieden in der
Gestaltung der Systeme der sozialen Sicherheit in den einzelnen Mitgliedstaaten
herrühren, nicht durch die Anwendung des Diskriminierungsverbots beseitigt werden
müssen (vgl. EuGH Rs 1/78 [Kenny], Slg. 1978, 1489). Der Senat weist aber nochmals
ausdrücklich darauf hin, dass der Kl. vorliegend nicht benachteiligt wird.
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Der Senat hat keinen Grund gesehen, die Revision zuzulassen. Die
Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 VwGO, da weder der
Kläger noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören.
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