Urteil des LSG Hessen vom 26.02.2003
LSG Hes: vergütung, subjektives recht, daten, rka, verwaltungskosten, versorgung, form, freier beruf, hessen, rechtsgrundlage
Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 26.02.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Frankfurt S 28 KA 3860/98
Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 1441/00
Bundessozialgericht B 6 KA 36/03 R
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 7. Juni 2000 wird mit der
Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte die Hälfte der außergerichtlichen Kosten des Berufungsklägers in der
ersten Instanz zu erstatten hat.
II. Der Berufungskläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im
Übrigen haben die Beteiligten im Berufungsverfahren einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für das Quartal III/97 und dabei insbesondere um die Frage
der Rechtmäßigkeit der Budgetierung und Teilquotierung nach Leitzahl (LZ) 702 des Honorarverteilungsmaßstabes der
Beklagten (HVM).
Der Kläger ist als Radiologe in Wiesbaden niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In
Hessen gab es im Quartal III/97 insgesamt 87 radiologische Praxen.
Die Praxis des Klägers wies im Quartal III/97 folgende statistische Werte auf bzw. der Kläger stellte die folgenden
Honorarforderungen (jeweils auf einem fiktiven Punktwert in Höhe von DM 0,10 beruhend) in Rechnung:
Quartal Anzahl Patienten Durchschnittshonorar je Pat. Gesamtforderung Nettohonorar (Fachgruppe in Klammern)
III/97 1.714 233,61 DM (216,81) 406.158,84 DM 262.304,74 DM
Mit Honorarbescheid vom 24. März 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für III/97 folgende Honorarbeträge mit:
Gesamthonorar DM 269.425,33 abzüglich Sicherstellung 0,3 % DM 808,18 Zwischensumme (ZwS) DM 268.617,15
abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 % DM 4.103,10 abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS
0.55 % DM 1.477,48 abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 % DM 429,68 abzüglich Verw.Kosten
KBV von ZwS 0,1125 % DM 302,15
Nettohonorar DM 262.304,74
Mit Anlage vom 24. März 1998 wurde als Summe der Maßnahmen der Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702 HVM ein
Betrag in Höhe von DM 16.021,81 ausgewiesen. Mit Anlage vom 24. April 1998 wurde im Rahmen der
fallzahlabhängigen Bewertung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM aufgrund der Bewertung der
budgetrelevanten Fälle ein Bewertungsfaktor von 98,14 % festgestellt. Mit Anlage vom 24. April 1998 wurde im
Rahmen der Fallzahlbewertungsregelung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt III, eine Bewertung mit 97,84 %
angegeben. Mit Anlage vom 17. April 1998 wurde die Bewertung der CT-Leistungen nach Nrn. 5210 und 5211 EBM mit
100 % angegeben. Mit Anlage vom 17. April 1998 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Laborbudgetregelung
auf diese Abrechnung keine Auswirkung habe. Aus den Verwaltungsakten ist nicht erkennbar, wann der
Honorarbescheid zur Post gegeben wurde bzw. wann er dem Kläger zugestellt wurde.
Hiergegen hat der Kläger am 13. Mai 1998 Widerspruch eingelegt und u.a. damit begründet, die Einnahmen aus der
Kassenpraxis hätten im Quartal III/97 zu einem Verlust in Höhe von DM 27.931,00 geführt. Damit werde sein
Anspruch auf eine angemessene Vergütung verletzt. Gehe man - mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)
- von einem angemessenen Arztlohn in Höhe von DM 45.000,- je Quartal aus, stehe ihm insgesamt ein Betrag in
Höhe von DM 72.931,00 zu.
Am 22. November 1998 hat der Kläger Untätigkeitsklage erhoben (S 28 KA 3860/98), da der Widerspruch bisher ohne
Grund nicht beschieden worden sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Dezember 1998 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Mit
Schreiben vom 21. Dezember 1998 hat der Kläger nunmehr die Untätigkeitsklage in eine Anfechtungsklage mit dem
Ziel der Neubescheidung geändert. Im Wesentlichen hat der Kläger vorgetragen, er habe in dem streitbefangenen
Quartal eine voll ausgelastete, sparsame und wirtschaftliche Praxis geführt unter Ausnutzung aller denkbaren
Rationalisierungsmöglichkeiten. Trotzdem habe er keinen angemessenen "Arztlohn" erhalten sondern ausweislich der
vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen in seiner vertragsärztlichen Praxis sogar einen Verlust erlitten. Er
begehre eine angemessene Vergütung (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz - GG -, §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4
Sozialgesetzbuch 5. Buch - SGB 5), die nach der vorgelegten Kostenkalkulation der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KBV) einen jährlichen Arztlohn (je Arzt) in Höhe von DM 180.000,00 enthalten müsse. Die
Honorarbescheide seien nichtig, hilfsweise rechtswidrig, da sie unbestimmt und unverständlich seien und es an einer
zulänglichen Begründung fehle. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und der HVM verstießen gegen den
Parlaments und Gesetzesvorbehalt, beruhten nicht auf einem zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgeflecht und
genügten den verfassungsrechtlichen Mindestanforderungen an eigenständige Rechtsnormen nicht; beide verstießen
gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit sowie der Sach- und Systemgerechtigkeit. Die Beklagte habe
rechtswidrig nicht die volle Gesamtvergütung unter die Vertragsärzte verteilt, sondern einen Teil für ihr eigenes
Versorgungswerk der Erweiterten Honorarverteilung (EHV) zugeführt.
Das Sozialgericht Frankfurt am Main hat den Rechtsstreit des Klägers mit dem Rechtsstreit eines anderen Klägers (S
28 KA 4106/98) verbunden. Mit Urteil vom 7. Juni 2000 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die verbundenen
Klagen abgewiesen und die Kläger verurteilt, jeweils die Hälfte der notwendigen außergerichtlichen Kosten der
Beklagten zu tragen. Über weitere Kosten hat das Sozialgericht nicht entschieden. In der Begründung hat es
hinsichtlich des Klägers des vorliegenden Rechtsstreites ausgeführt, der angefochtene Bescheid weise in formeller
Hinsicht keine Fehler auf. Insbesondere sei er hinreichend begründet. Es gebe keinen Anspruch darauf, dass
hochabstrakte Regelungsvorgänge ohne Kompliziertheit begründet würden. Die partiellen Schwierigkeiten in der
Nachvollziehbarkeit des Honorarbescheides und seiner Anlagen führe noch nicht zu einem Verstoß gegen § 35 Abs. 1
Satz 2 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB 10). Ein Verstoß gegen die Anhörungspflicht sei nicht feststellbar, da die
Anhörung nach § 24 Abs. 1 SGB 10 sich auf sog. Eingriffsentscheidungen beziehe, die hier nicht gegeben sei. Der
Honorarbescheid sei auch hinreichend bestimmt, da der Verfügungssatz (Brutto- und Nettohonorar) zweifelsfrei
erkennbar sei, § 33 Abs. 1 SGB 10. Soweit der HVM im vorliegenden Fall zur Anwendung komme, sei er rechtmäßig.
Schon aus den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB 5 ergebe sich, dass der HVM auch auf eine
Steuerungsfunktion ausgelegt sei. Dabei stehe der Vertreterversammlung der Beklagten eine weite Gestaltungsfreiheit
zu. Dabei handele es sich um ein demokratisch gebildetes Organ, das befugt sei, die eigenen Angelegenheiten der
Vertragsärzte zu regeln. Ein Verfassungsverstoß des als Berufsausübungsregelung anzusehenden HVM sei nicht
erkennbar. Die rückwirkende Änderung des HVM sei auch zulässig gewesen, habe nicht in bereits abgewickelte
Tatbestände eingegriffen und sich letztlich nicht auf das Behandlungsverhalten der Ärzte auswirken sollen. Der HVM
sei formell rechtmäßig. Insbesondere sei das Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen hergestellt (§ 85 Abs.
4 Satz 2 SGB 5). Es liege auch eine ordnungsgemäße Veröffentlichung vor. Die Bildung fester fachgruppenbezogener
Honorarkontingente sei zulässig und von der Rechtsprechung gebilligt worden. Mischsysteme mit Honorartöpfen,
teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen, seien gleichfalls möglich. Die Festschreibung auf
ein bestimmtes Basisjahr verhindere, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einflüsse auf die Honorierung
ärztlicher Leistungen in einer anderen Fachgruppe hätten. Auch sei es zulässig, teilweise floatende Punktwerte und
für bestimmte Leistungen feste Punktwerte vorzusehen. Die im vorliegenden Fall vorgesehene Aufteilung in die
Honorargruppe 4 mit den Untergruppen sei nicht zu beanstanden. Auch die Maßnahmen nach Abschnitt II und III 702
HVM seien in ihrer Grundstruktur nicht zu beanstanden. Auch der EBM sei nicht zu beanstanden. Den Gerichten sei
es verwehrt, eine im EBM vorgenommene Bewertung als rechtswidrig zu beanstanden, weil sie den eigenen
Wertvorstellungen - auch bei Hinzuziehung betriebswirtschaftlicher Gutachten - hinsichtlich der Vergütung
widerspreche. Nur wenn zweifelsfrei feststehe, dass der Beigeladene seinen Regelungsspielraum überschritten oder
seine Bewertungskompetenzen missbräuchlich ausgeübt habe, sei ein Eingriff möglich. Dies sei im vorliegenden Fall
nicht gegeben. Es mangele dem Beigeladenen auch nicht an demokratischer Legitimation. Den Regelungen des § 87
Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 SGB 5 sei zu entnehmen, dass der Gesetzgeber nicht den Beigeladenen als
Normgeber des EBM ansehe, sondern die Partner der Bundesmantelverträge. Die von der KBV festgestellten
Überschusszahlen ließen nicht den Rückschluss zu, die Fachgruppe der Radiologen hätte nicht mehr die Chance,
Gewinne aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu erzielen, die nicht nachhaltig hinter den entsprechenden Möglichkeiten
aller anderer Arztgruppen zurückblieben.
Das vorgelegte Gutachten der Frau Kempny sei zu den aufgezeigten Fragen nicht beweisgeeignet. Es bringe nicht
den konkreten Nachweis, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt
werden könne. Die Beklagte habe auch keine rechtswidrigen Abzüge von der Verteilungsmasse vorgenommen.
Sowohl die Abzüge zur Deckung der Verwaltungskosten als auch zur EHV beruhten auf einer ausreichenden
gesetzlichen Grundlage. Hinsichtlich evtl. rechtswidriger Aufwendungen für die Zahlung von
Aufwandsentschädigungen für ehrenamtliche Richter, beanstandeter Darlehensgewährungen oder Rückstellungen
wegen erwarteter Regresse, habe der einzelne Arzt kein subjektives Recht auf rechtmäßige oder sparsame
Verwendung von Haushaltsmitteln. Eine Kontrolle obliege in erster Linie der Abgeordnetenversammlung als
Haushaltsgesetzgeber, ggf. könne die Aufsichtsbehörde eingeschaltet werden.
Gegen das am 7. November 2000 zur Post gegebene Urteil hat der Kläger am 24. November 2000 Berufung eingelegt.
Der Kläger trägt vor, der Honorar- und der Widerspruchsbescheid der Beklagten sei formell fehlerhaft und daher
nichtig. Die Bescheide seien inhaltlich nicht hinreichend bestimmt. Für die Verständlichkeit sei nicht allein auf die
erste Seite der Honorarbescheide abzuheben. Notwendig sei vielmehr, dass die Entscheidung mit den Anlagen alle
notwendigen Angaben zur Höhe des Honorars enthalte. Hieran fehle es. Wenn es mehrerer Rechenoperationen
bedürfe, um das Ergebnis nachzuvollziehen, liege darin ein erheblicher Mangel.
Zudem seien die Bescheide auch unzulänglich begründet, § 35 SGB 10. Die Begründung der Beklagten lasse die
wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die geeignet seien, die Entscheidung zu tragen, nicht in
verständlicher Weise erkennen. Ein durchschnittlicher Vertragsarzt könne aus der Begründung nicht entnehmen, auf
welche konkreten Bestimmungen sich die Entscheidung stütze, welche Abzüge getätigt seien und welche
Rechenoperationen das Ergebnis nachvollziehbar machten.
Die Widerspruchsbescheide seien ferner wegen Verstoßes gegen das Gebot des rechtlichen Gehörs (§ 24 SGB 10)
rechtswidrig. Der Vorstand der Beklagten habe die Einwendungen des Klägers im Widerspruchsverfahren nicht zur
Kenntnis genommen. Es sei davon auszugehen, dass die Widerspruchsbegründung von der Geschäftsführung
eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet worden sei.
Der Bescheid der Beklagten gewähre ihm keine angemessene Vergütung, auf die er einen Rechtsanspruch habe.
Vertragsärzte hätten aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB 5 einen
Rechtsanspruch auf eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, wenn sie eine voll
ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betrieben. Das Bundesverfassungsgericht habe dies seit
Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung "öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, z.B. für Notare, Rechtsanwälte und
Konkursverwalter (vgl. Wimmer in NZS 1999, S. 480). Angemessen sei die Vergütung, wenn sie die Praxiskosten
decke und einen "Arztlohn" übriglasse, der dem Arbeitseinkommen vergleichbarer akademischer Berufe entspreche.
In Übereinstimmung mit der KBV sei ein Betrag in Höhe von DM 45.000,00 je Arzt im Quartal angemessen. In dem
streitbefangenen Quartal hätten die Einnahmen des Klägers aus vertragsärztlicher Tätigkeit nach der vorgelegten
Gewinn- und Verlustrechnung nicht einmal die darauf entfallenden Kosten gedeckt, sondern einen Verlust erbracht.
Dabei sei hinsichtlich der Einnahmen und Kosten aus ärztlicher, aber nicht ambulant-vertragsärztlicher Tätigkeit eine
fallbezogene Kostentrennung vorgenommen worden. Nach der Rechtsprechung des BSG sei jedoch keinesfalls
sicher, ob auch die Kosten privatärztlicher Tätigkeit herauszurechnen seien (vgl. Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 24/90 -
BSGE 70, 240, 245).
Der Honorarbescheid sei rechtswidrig, weil dieser rechtswidrige Abzüge enthalte. Es liege ein Verstoß gegen § 85
Abs. 4 Satz 1 SGB 5 vor. Vertragsärzte hätten ein subjektives Recht dahingehend, dass die Beklagte die
Gesamtvergütung ungeschmälert unter ihnen verteile. Unzulässig sei deshalb der Abzug zur Erweiterten
Honorarverteilung (EHV), der Abzug von Verwaltungskosten und die Abzweigung eines "Härtefalltopfs".
Es fehle an einer ausreichenden Rechtsgrundlage hinsichtlich der EHV. Insbesondere seien die "Grundsätze der
erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen" in den Fassungen vom 1. Januar 1993 und
vom 1. September 1997 keine derartige Rechtsgrundlage. Die erhobenen Beiträge verstießen zudem massiv gegen
das Äquivalenzprinzip, weil sie versicherungsmathematisch rational nicht nachvollziehbar seien.
Der Honorarbescheid lasse an keiner Stelle erkennen, dass und in welcher Höhe Abzüge zur EHV getätigt würden;
vielmehr werde die Endsumme einfach entsprechend vermindert. Lediglich in den als Mitteilung übersandten
Punktwerttabellen stehe, dass das Honorar zu 95 v.H. an EHV-berechtigte Ärztinnen und Ärzte ausgezahlt werde. Der
Honorarbescheid entbehre insoweit jeglicher Begründung, vgl. § 35 Abs. 1 SGB 10. Die "Grundsätze der EHV" seien
nichtig, jedenfalls rechtswidrig.
Rechtswidrig sei auch der Abzug von Verwaltungskosten; für diese fehle es an einer Rechtsgrundlage. Zwar
ermächtige § 81 Abs. 1 Nr. 4 und 5 SGB 5 die Vertreterversammlung, die Pflichten der Mitglieder festzulegen und die
Aufbringung und Verwaltung der Mittel zu regeln. Auf der Grundlage dieser Ermächtigung bedürfe es jedoch
zulänglicher Satzungsbestimmungen, die dies in rechtsstaatlicher Weise festlegten; hieran fehle es für das
streitbefangene Quartal. Zwar bestimme § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten, dass diese zur Durchführung ihrer
Aufgaben Beiträge erhebe, die in einem Vomhundertsatz der abgerechneten Vergütungen bestehe. Dies reiche als
Rechtsgrundlage für die Beitragserhebung jedoch nicht aus. Es liege nicht einmal ein Beschluss der
Vertreterversammlung der Beklagten dazu vor, dass deren Mitglieder im streitigen Quartal Verwaltungskosten in der in
den angefochtenen Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen hätten. Zudem fehle es an der notwendigen
Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit der Verwaltung der Beklagten. Ein überflüssiger Verwaltungsaufwand ergebe sich
insbesondere auch durch den Betrieb zahlreicher Bezirksstellen. Rechtswidrig sei auch die Abzweigung eines
Härtefalltopfes. Zwar seien Härtefallzahlungen gemäß LZ 803 HVM prinzipiell zulässig, es müsse sich jedoch um
begründete Einzelfälle handeln. In der Praxis der Beklagten nehme dies jedoch einen Umfang an, der einem Neben-
HVM entspreche.
Der Honorarbescheid der Beklagten beruhe ferner auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der dem Honorarbescheid zu
Grunde liegende HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Auch das Sozialgericht habe ein wirksames
Zustandekommen einer Honorarssatzung nicht festgestellt.
Die rückwirkende Inkraftsetzung von Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I, durch den NachtragsHVM vom 19. November
1997 sei rechtswidrig gewesen. Mit dieser Vorschrift habe von der Möglichkeit des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5
Gebrauch gemacht werden sollen, um eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit von Vertragsärzten zu verhüten.
Vertragsärzte könnten eine übermäßige Ausdehnung jedoch nur dann vermeiden, wenn sie von den jeweils genannten
Fallzahlgrenzen vorher Kenntnis erhielten; andernfalls führe die Regelung allein zu einer nachträglichen
Honorarbegrenzungsmaßnahme; hierzu ermächtige § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V jedoch nicht.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprächen hinsichtlich der Normsetzung nicht den gebotenen
verfassungsrechtlichen Anforderungen. Den Vertreterversammlungen fehle die notwendige demokratische
Legitimation. Dies führe dazu, dass der EBM keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage habe, gegen den
Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoße und der Normgeber des EBM rechtsstaatlich-demokratisch nicht
legitimiert sei.
Der EBM beruhe nicht auf einer hinlänglichen gesetzlichen Ermächtigung. Die 1997 geltenden Ermächtigungen für den
EBM seien in § 87 Abs. 2 und 2a SGB 5 festgelegt gewesen. Demgegenüber finde sich ab dem Quartal III/97 keine
Ermächtigung für die Budgetierung bestimmter Arztgruppen. Das BSG folge dieser Auffassung zu Unrecht nicht. Die
Budgetierungsregelungen seien deshalb rechtswidrig mit der Folge, dass der EBM insgesamt rechtswidrig sei.
Der Honorarbescheid beruhe auf einem EBM, der nicht sach-, system- und verteilungsgerecht sei; dieser leide unter
erheblichen Ermittlungsfehlern des Bewertungsausschusses. Irrational seien die festgelegten Punktzahlen. Der
überwiegende Teil der im EBM bepunkteten Einzelleistungen sei ohne jede Information über die Kostensätze
festgelegt worden. Damit habe der Beigeladene gegen seine Pflicht verstoßen, dem wertmäßigen, in Punkten
ausgedrückten Verhältnis der abrechnungsfähigen Leistungen ihren bundesdurchschnittlichen Kostensatz des Jahres
1994 zugrunde zu legen.
Der Kläger trägt weiter vor, der EBM treffe eine rechtswidrige Auswahl der budgetierten und der nichtbudgetierten
Arztgruppen.
Gleichermaßen sei der HVM rechtswidrig. Mit dem HVM werde gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt
verstoßen. Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden; es seien formelle Fehler festzustellen und zudem
liege eine rechtswidrige rückwirkende Teil-Inkraftsetzung vor. Formell fehlerhaft sei bereits die Veröffentlichung des
HVM, da die hier maßgebliche Regelung des § 28 der (Haupt-) Satzung der Beklagten im Hinblick auf die alternativen
Möglichkeiten der Veröffentlichung rechtswidrig sei. Es fehle an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage auch für
die arzt- bzw. praxisbezogene Budgetierung und Quotierung nach Anlage 3 zu LZ 702. Die fallzahlabhängige
Bewertung der Honoraranforderungen diene ebenfalls nicht der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der
Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern der Mangelbewirtschaftung, was das Sozialgericht verkannt habe. Nach § 85
Abs. 4 Satz 3 SGB 5 seien bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen.
Eine Ermächtigung, einen beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen, wie das
Sozialgericht zu Unrecht annehme, enthalte das SGB 5 nicht. Der HVM verstoße gegen den Grundsatz der
Normenklarheit. Der HVM nebst Nachträgen sei für die Normadressaten objektiv unverständlich. Die zahlreichen
Verweisungen auf andere Rechtsnormen, die Diktion des HVM und vornehmlich das in ihm enthaltene extrem
verschachtelte Honorarsystem für Radiologen seien diesen schlechthin unverständlich. Die betroffenen Ärzte müssten
erkennen können, welche Teile des HVM konkret sie beträfen, da sie sonst die konkrete Anwendung nicht
nachvollziehen könnten. Jede einzelne dieser Maßnahmen sei in ihrem Vollzug nach dem Text des HVM für
Vertragsärzte nicht verständlich. Gänzlich unverständlich sei, wie diese Maßnahmen zusammenwirkten und worauf
diese abzielten.
Der HVM leide unter dem Mangel einer ungleichen Vergütung gleichartiger radiologischer Leistungen in den
verschiedenen Arztgruppen. Die Vergütung sei extrem ungleich je nach dem, ob es sich um einen Radiologen oder um
einen Teil-Radiologen handele. Dies verstoße gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung und sei
durch keinerlei "Systemimmanenz" erklärbar und deshalb auch nicht im Lichte des Gleichheitssatzes - Art. 3 Abs. 1
GG - zu rechtfertigen.
Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass rechtswidrige "Honorartöpfe für Fachgruppen" gebildet würden. Die für
Fachgruppen, insbesondere für die Fachgruppe des Klägers, gebildeten "Honorartöpfe" nähmen die in ihnen
zusammengefassten Fachärzte in eine unzulässige "Sippenhaft" für Fachkollegen.
Ein weiterer wesentlicher Mangel des HVM bestehe in rechtswidrigen Schwankungen der effektiven
Auszahlungspunktwerte der einzelnen Praxen. Darin sei eine nicht nachvollziehbare und infolgedessen rechtswidrige
Ungleichbehandlung zu sehen. Ungleichheiten in einer Gruppe seien nur dann von der Satzungsautonomie der
Beklagten gedeckt, wenn eine Ungleichbehandlung wegen der Ungleichheit der Betroffenen angezeigt sei. Dem sei
aber nicht so; für extreme Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte zwischen den einzelnen Praxen
gebe es keinen sachlichen Grund, worin ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz liege.
Es bestehe zwischen der HVM-Punktwertabsenkung und den Punktzahlen des EBM eine Kollision, der zu einer
rechtswidrigen Verfälschung der mit dem EBM gewollten Ergebnisse führe. Entscheidend sei für den Kläger, dass der
HVM das Bewertungsgefüge des EBM nicht unterlaufen und nicht konterkarieren dürfe, was der hier angewandte HVM
jedoch bewirke. Seien auch geringfügige Modifikationen im Hinblick auf die Bewertungen des EBM möglich, etwa die
Zusammenfassung einzelner Gebührenpositionen zu Leistungsgruppen, so müsse es prinzipiell bei der gesetzlichen
Konzeption bleiben, dass ärztliche Leistungen entsprechend ihrer Art und ihrem Umfang gleichmäßig zu vergüten
seien.
Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass der Honorartopf unzutreffend bemessen sei. Es liege keinerlei
Bedarfsermittlung zu Grunde. Die von der Beklagten angewandte sog. Regressionsanalyse, also das Bezugnehmen
auf frühere Quartale, sei finanzwissenschaftlich unzulässig; mit den von den Klägern vorgebrachten Einwendungen
habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt.
Die Budgetierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 sei rechtswidrig. Die unter I bis III der Anlage 3
vorgesehenen Honorareinschränkungen seien sachwidrig. Die fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen
nach Abschnitt III verstoße zudem gegen Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Jede der drei Quotierungs- und
Begrenzungsregelungen sei - für sich genommen - sachlich nicht nachvollziehbar. Ihr Zusammenwirken sei nicht so
harmonisiert, dass daraus Kürzungen folgten, die in sich konsequent seien.
Die Referenzquartale III/95 und III/96 in Anlage II. 1 spiegelten nicht die Angemessenheit der Vergütung wieder. Die
Bemessung der Fallzahlbereiche im Abschnitt I sei beliebig. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der Normgeber jeweils
bis zu 50 v.H. einerseits, zu 50 v.H. bis 150 v.H. andererseits und schließlich, in dem Fallzahlbereich C, zu über 150
v.H. gelangt sei und was die Kriterien für die Bereichsabgrenzungen seien.
Der Kläger hat folgende Beweisanträge gestellt: Über die Behauptung, dass der Kläger im Quartal III/97 eine voll
ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich betriebene vertragsärztliche Praxis geführt habe, soll Beweis erhoben
werden: durch vom Gericht anzuordnende betriebswirtschaftliche Untersuchung. [GA Bl. 375]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass der Kläger in dem streitbefangenen Quartal ausweislich
der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen aus vertragsärztlicher Behandlung von der Beklagten nach Abzug der
Praxiskosten keine Vergütung erhalten, sondern einen Verlust in Höhe von DM 27.931,00 erlitten hat: durch Einholung
eines Sachverständigen-Gutachtens. [GA Bl. 375]
Es soll Beweis darüber erhoben werden, dass es die betriebswirtschaftlich richtige Berechnungsmethode ist, die
Kosten der Gesamtpraxis jeweils im Verhältnis der Fallzahlen auf ambulante Kassenpatienten einerseits, die übrigen
Patienten andererseits aufzuteilen: durch ein betriebswirtschaftliches Gutachten des Prof. Dr. rer. pol. Wolfgang
Männel, Betriebswirtschaftliches Institut der Universität Erlangen-Nürnberg, Lange Gasse 20, 90403 Nürnberg. [GA
BI. 376]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass nicht nur der Kläger, sondern der weit überwiegende Teil
aller im Bezirk der Beklagten tätigen Radiologen und Nuklearmediziner im Quartal III/97 eine vertragsärztliche
Vergütung erhalten habe, die nicht ausgereicht habe, um die Kosten jeder einzelnen sparsam und wirtschaftlich
geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxis zu decken; die von der Beklagten zur Honorierung der Vertragsärzte
zur Verfügung gestellte Gesamtsumme habe weit überwiegend keinen "Arztlohn" übriggelassen: durch amtliche
Auskunft der Beklagten und Einholung eines Sachverständigengutachtens. [GA Bl. 336]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass der im streitbefangenen Quartal Geltung beanspruchende
EHV zahlreiche versicherungsmathematische Fehler enthält und erhebliche Ungleichbehandlungen der
umlagepflichtigen und später versorgungsberechtigten Vertragsärzte zur Folge hat: durch Einholung eines
versicherungsmathematisch-versorgungswissenschaftlichen Gutachtens. [GA Bl. 389]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass weder die Vertreterversammlung noch der Vorstand der
Beklagten einen Beschluss gefasst haben, der den Kläger zur Zahlung der beanspruchten Verwaltungskosten in der in
dem angefochtenen Bescheid ausgewiesenen Höhe verpflichtet: durch Vorlage dieses Beschlusses durch die
Beklagte. [GA Bl. 390]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, der Vorstand der Beklagten habe vor seiner Beschlussfassung
über den Widerspruch des Klägers dessen Widerspruchsbegründung weder im Original noch inhaltlich - sei es durch
eine Vorlage, sei es durch mündlichen Vortrag der Geschäftsführung - zur Kenntnis genommen: durch
Parteivernehmung des ersten Vorsitzenden der Beklagten. [GA Bl. 396]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, den vom Beigeladenen im EBM festgelegten, den Kläger
betreffenden Punktzahlen, hätten hinsichtlich des streitbefangenen Quartals keine Ermittlungen über den
fachgruppentypischen Aufwand, den Schwierigkeitsgrad und die Kostenstrukturen zugrunde gelegen; bei der
Festlegung der Punktzahlen hätten Gesichtspunkte eine Rolle gespielt, die gesetzlich nicht vorgesehen sind: durch
Beiziehung der Aufstellungsakten des Beigeladenen und dessen amtliche Auskunft. [GA BI. 417]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, die in Abschnitt Q 1 und R 1 EBM als abrechnungsfähig
angegebenen Scan- und Sequenzzahlen reichten nicht nur im Einzelfall, sondern auch im Durchschnitt nicht aus, um
den Versicherten diejenige Krankenbehandlung zukommen zu lassen, die notwendig ist, um ihre Krankheit zu
erkennen: durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. [GA BI. 419]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass in dem streitbefangenen Zeitraum radiologische
Leistungen extrem ungleich vergütet wurden, je nachdem, ob es sich um einen Radiologen oder um einen Teil-
Radiologen gehandelt hat: durch amtliche Auskunft der Beklagten. [GA Bl ... 420]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass es zwischen den einzelnen radiologisch-
nuklearmedizinischen Praxen im Bereich der Beklagten im streitbefangenen Quartal extreme Schwankungen der
effektiven Auszahlungspunktwerte gegeben hat: durch amtliche Auskunft der Beklagten über die
Auszahlungspunktwerte aller radiologisch-nuklearmedizinischen Praxen in dem streitbefangenen Quartal. [GA Bl. 422]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, innerhalb der Honorargruppe 4.16 = Anlage 2 zu LZ 702 HVM
seien die Betriebskosten extrem unterschiedlich, je nachdem, ob es sich handele um konventionelle Praxen,
nuklearmedizinische Praxen, konventionelle Praxen mit Nuklearmedizin, Praxen mit CT und/oder Nuklearmedizin,
Praxen mit CT und MRT und/oder Nuklearmedizin, sowie Praxen mit einer großen Strahlentherapie
(Linearbeschleuniger) ggf. in Kombination mit einer oder mehreren der zuvor genannten Leistungsarten: durch
Einholung eines betriebswirtschaftlichen Gutachtens. [GA BI. 425]
Zu der Behauptung, die Vertreterversammlung der Beklagten habe bei der Verabschiedung der in dem streitigen
Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassung des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die
Ertragssituation radiologischer und nuklearmedizinischer Vertragsärzte in ihrem Bezirk gehabt und sie habe auch
keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese
Vertragsarztpraxen gehabt, solle Beweis erhoben werden: durch zeugenschaftliche Vernehmung des damaligen
Vorsitzenden der Vertreterversammlung, von der Beklagten zu benennen.
Der Kläger hat vorgelegt: ein von der Beklagten gefertigtes Schaubild "Darstellung der Erträge bei unterschiedlichen
Kosten und sinkendem Punktwert", das der Ministerin für Frauen, Arbeit und Sozialordnung übersandt worden sei,
Rundschreiben des 2. Vorsitzenden der Beklagten vom 25. Juni 1998 über die Einführung einer neuen
Individualbudgetierung für die nicht in die EBM-Budgetierung einbezogenen Arztgruppen, sowie ein an den Kläger
gerichtetes Schreiben der Beklagten vom 8. Januar 2002 betreffend Sonderzahlung für das 3. Quartal 1997.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 7. Juni 2000 hinsichtlich des Klägers
sowie den Honorarbescheid vom 24. März 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Dezember 1998
aufzuheben bzw. zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, seine vertragsärztliche Vergütung unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der Honoraranforderung für das Quartal III/97 erneut zu bescheiden,
hilfsweise, festzustellen, dass es rechtswidrig war, von der Gesamtvergütung vor deren Verteilung an ihn im Quartal
III/97 5 v.H. für Zwecke der EHV einzubehalten.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte bezieht sich auf das angefochtene Urteil und trägt ergänzend vor, klägerische Praxisbesonderheiten, die
eine Aussetzung der Individualbudgetierung unter Sicherstellungsaspekten oder sonst aus zwingenden Gründen
rechtfertigen würden, seien nicht ersichtlich. Ebenso wenig lägen Anhaltspunkte für die Annahme eines begründeten,
durch den EBM und HVM bedingten Härtefalles vor. Die Beklagte hat die Verwaltungsakte betreffend das
streitbefangene Quartal vorgelegt.
Der Beigeladene bezieht sich auf die Ausführungen des angefochtenen Urteils.
Wegen des weiteren Vortrags der Beteiligten wird auf den übrigen Akteninhalt, insbesondere auf die
Klagebegründungsschrift und Berufungsbegründungsschrift des Klägers sowie auf die Verwaltungsakten der
Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 26. Februar 2003 gewesen sind, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Der Senat hatte über die Berufung in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der
Vertragsärzte und Psychotherapeuten zu entscheiden, da es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Psychotherapeuten handelt, § 12 Abs. 3 Satz 2 SGG.
Der Streitgegenstand im Hinblick auf die begehrte Aufhebung des Honorarbescheides des Quartals III/97 sowie die
begehrte Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erstreckt sich nicht auf mögliche
Ansprüche aus LZ 607 HVM (Regelung zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung) und aus LZ 803 HVM
(Härtefallregelung).
Die Berufung ist unbegründet. Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 7. Juni 2000 ist insoweit zu Recht
ergangen, als es die Klage des Berufungsklägers abgewiesen hat. Hinsichtlich des Kostenausspruches war bezüglich
des Berufungsklägers die Maßgabe anzubringen, dass die Beklagte dem Berufungskläger die Hälfte der
außergerichtlichen Kosten des gesamten erstinstanzlichen Verfahrens zu erstatten hat. In diesem Umfang war der
Kläger durch die zu Recht erhobene Untätigkeitsklage erfolgreich.
Der Honorarbescheid der Beklagten vom 24. März 1998 (für das Quartal III/97) mit den Anlagen vom 24. März 1998
(Gesamtüberblick), vom 17. April 1998 (Laborbudgetregelung - für den Kläger ohne Bedeutung), vom 17. April 1998
(Bewertung der CT-Leistungen mit 100 %), vom 24. April 1998 (Nachweis zur Fallzahlbegrenzungsregelung gemäß
Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt III HVM) und vom 24. April 1998 (Nachweise zur fallzahlabhängigen Bewertung von
Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM) in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 15. Dezember 1998 ist rechtmäßig und war damit nicht aufzuheben. Der Kläger hat
gegen die Beklagte hinsichtlich des streitbefangenen Quartals keinen Anspruch auf eine Neubescheidung seines
Honoraranspruchs im streitbefangenen Umfang (ohne Berücksichtigung von Sicherstellung und Härtefallregelung).
Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig.
Der Honorarbescheid ist inhaltlich hinreichend bestimmt, § 33 Abs. 1 SGB 10. Das Erfordernis der hinreichenden
Bestimmtheit bezieht sich auf den Verwaltungsakt als Regelung und damit auf den Verfügungssatz des
Verwaltungsaktes (vgl. Engelmann in von Wulffen, SGB X, Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz, 4.
Aufl., 2001, § 33 RdNr. 3 unter Bezugnahme auf BSG in SozR 1500 § 55 Nr. 35). Der streitbefangene
Honorarbescheid lässt die Honorarhöhe vollständig, klar und unzweideutig erkennen. Durch die Trennung in den
eigentlichen Honorarbescheid - und dort die Ausweisung in der rechten Spalte mit der Bezeichnung "Nettohonorar" -
sowie die Anlagen wird auch deutlich gemacht, welches Honorar der Kläger ausgezahlt erhält, wie hoch das
Bruttohonorar ist (hier bezeichnet mit "gesamt"), wie sich dieses zusammensetzt und welche Abzüge für die
Sicherstellung der ärztlichen Versorgung sowie für die (aufgeschlüsselten) Verwaltungskosten erfolgt sind.
Der angefochtene Honorarbescheid ist auch i.S. der Vorgaben des § 35 SGB 10 ausreichend begründet. Ein
schriftlicher Verwaltungsakt ist schriftlich zu begründen; in der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und
rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Durch die Begründung soll der
Adressat des Verwaltungsaktes, insbesondere hinsichtlich der ihn belastenden Teile, in die Lage versetzt werden,
seine Rechte sachgemäß wahrnehmen zu können. Das Begründungserfordernis soll zur besseren Transparenz des
Verwaltungshandelns beitragen, überflüssigen Rechtsbehelfen vorbeugen, aber auch der Nachprüfung der
Verwaltungsentscheidung durch Aufsichtsbehörden und Gerichte dienen (vgl. Engelmann in von Wulffen, § 35 SGB X
RdNr. 2, unter Hinweis auf BSGE 27, S. 34). Honorarbescheide haben deshalb die maßgeblichen
Berechnungsfaktoren und wesentlichen Berechnungsschritte darzulegen, wobei diese auch aus Anlagen der
Bescheide folgen können. Die Anforderungen sind insoweit jedoch auf die wesentlichen Angaben begrenzt (vgl. BSG,
Urt. vom 3.12.1997 - 6 RKa 21/97 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 23). Ausreichend ist, dass die für die konkrete
Honorarfestsetzung maßgeblichen Faktoren den Bescheiden einschließlich der Anlagen entnommen und damit die
Honorarfestsetzung in Verbindung mit weiteren Unterlagen (z.B. den Honoraranforderungen des Klägers und den
Anzahl- und Summenstatistiken der Beklagten) nachvollziehbar überprüft werden können. Diesen Anforderungen
entspricht der hier streitbefangene Honorarbescheid.
Dem steht nicht entgegen, dass das Rechenwerk als solches für den Kläger möglicherweise nicht in vollem Umfang
und ohne fremde Hilfe nachvollziehbar und überprüfbar ist. Darin ist noch kein Verstoß gegen das
Begründungserfordernis nach § 35 SGB 10 zu sehen. Die Honorarfestlegung unter Anwendung von EBM und HVM
und verbunden mit verschiedenen Rechenschritten stellt eine zwangsläufig schwer verständliche Regelungsmaterie
dar. Die Beklagte kann allerdings auch seitens der Vertragsärzte erwarten, dass diese sich spezifische Kenntnisse im
Vertragsarztrecht verschaffen oder sich entsprechend beraten lassen. Dies muss nicht zwingend durch
Schulungsveranstaltungen oder Fortbildungsgelegenheiten seitens der Beklagten erfolgen. Die Beklagte ist allerdings
verpflichtet, auf Verlangen die nötigen Informationen bzw. Erläuterungen zu erteilen, wobei nicht erkennbar ist, dass
die Beklagte im vorliegenden Fall eine evtl. angeforderte Aufklärung verweigert hat.
In welchem Umfang Honorarbescheide zu begründen sind, kann im Einzelfall schwierig sein; bei Änderungen der
Rechtslage kann ein entsprechender Hinweis und möglicherweise ein erhöhter Begründungsaufwand erwartet werden.
Gründe jedenfalls, die die Nichtigkeit der Honorarbescheide rechtfertigen könnten, § 40 SGB 10, sind nicht ersichtlich.
Es besteht auch kein Anlass, den Verwaltungsakt insoweit als anfechtbar anzusehen. Dabei bedarf es nicht der
Heranziehung des § 42 Abs. 1 SGB 10 i.d.F. des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21. Dezember 2000 (BGBl. I S.
1983), wonach die Aufhebung eines Verwaltungsaktes nicht allein deshalb beansprucht werden kann, weil dieser unter
Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist,
wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Ohnedies könnten
Verfahrensfehler in einer rechtsgebundenen Entscheidung - wie vorliegend gegeben - auch nach § 42 Abs. 1 SGB 10
i.d.F. vom 21. Dezember 2000 noch bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens geheilt
werden.
Das angefochtene Urteil, dessen Begründung sich der erkennende Senat insoweit unter Verweisung auf diese Gründe
zu eigen macht, hat die Nachvollziehbarkeit der Honorarberechnung eingehend dargelegt und damit belegt, dass alle
wesentlichen Aussagen dem Honorarbescheid entnommen werden können. Schließlich hat das BSG klargestellt, dass
nicht alle für die Festlegung von Honorarentscheidungen maßgeblichen Umstände, Zahlen und Beträge im Bescheid
bzw. in den Anlagen aufzuführen seien und darin kein Begründungsdefizit zu sehen sei (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997
- 6 RKa 21/97 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).
Mit dem Honorarbescheid hat die Beklagte auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 Abs. 1 SGB 10
verstoßen. Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem
Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (§ 24 SGB 10). Die Pflicht
zur Anhörung besteht insbesondere, wenn in die Rechte eines Beteiligten eingegriffen wird; deshalb erscheint bereits
die Anwendung der Regelung im Hinblick darauf, dass Honorarbescheide Leistungsbescheide sind, fraglich. Für den
Bereich des Arbeitslosenversicherungsrechts hat dies das BSG mit Urteil vom 29.11.1990 (7 RAr 6/90 - SozR 3-4100
§ 139a Nr. 1) über den Regelungsbereich dieses Rechtsgebiets hinaus klar zum Ausdruck gebracht. Der Kläger hatte
bereits im Vorverfahren ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme und damit zur Wahrung seines Anspruchs auf
rechtliches Gehör gehabt, so weit ein solcher zugleich auch der Regelung des § 24 Abs. 1 SGB 10 entnommen
werden kann. Selbst wenn ein Anhörungsfehler vorgelegen hätte, wäre dieser gem. § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB 10 als
geheilt anzusehen, wobei eine Heilung bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens möglich
ist, § 41 Abs. 2 SGB 10. Der Vortrag der Klägerseite, der Vorstand der Beklagten sei vor seiner Beschlussfassung
über den Widerspruch des Klägers und deren Argumente nicht oder nicht ausreichend unterrichtet worden bzw. dieser
hätte die Auffassung des Klägers nicht zur Kenntnis genommen, ist gleichfalls nicht erheblich. Der Vorstand hatte
allein eine rechtsgebundene Entscheidung zu überprüfen. Insoweit bedurfte es auch keiner weiteren Ermittlungen i.S.
des Beweisantrags der Klägerseite. Unstreitig ist, dass die Widerspruchsentscheidung selbst durch den Vorstand
erfolgt ist.
Der streitbefangene Honorarbescheid ist auch im Übrigen rechtmäßig. Er beruht auf Rechtsgrundlagen, insbesondere
auf dem EBM und dem HVM, die rechtlich nicht zu beanstanden sind, soweit sie sich auf den vorliegenden
Honorarbescheid ausgewirkt haben.
Honorarbescheide regeln als Verwaltungsakte i.S. von § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB 10 die Höhe des auszuzahlenden
Honorars. Die Anwendung des Regelwerks durch die Beklagte ist zutreffend; insoweit werden auch keine Rechtsfehler
von der Klägerseite geltend gemacht. In Übereinstimmung mit dem Sozialgericht kommt auch der erkennende Senat
zu dem Ergebnis, dass die Beklagte einen für Primär- und Ersatzkassen einheitlichen Quotierungsfaktor in
Übereinstimmung mit Anlage 3 zur LZ 702 HVM berechnet hat und eine Trennung nach den einzelnen
Kassenbereichen erst mit der Bildung der Honorargruppen nach Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM zu erfolgen hatte.
Der HVM ist, soweit dieser auf den Kläger anzuwenden ist, rechtmäßig. Dabei ist die Prüfung des erkennenden
Senats i.S. des hier zu gewährenden Individualrechtsschutzes auf die Fragen, vornehmlich im Zusammenhang mit
dem HVM - und im Übrigen auch bezüglich des EBM -, begrenzt, soweit diese das Honorar des Klägers im
Zusammenhang mit dem angefochtenen Honorarbescheid betreffen. Demgegenüber unterliegen hier EBM und HVM
keiner generellen Überprüfung i.S. einer abstrakten Normenkontrolle bzw. einer - schon verfahrenstechnisch
unzulässigen - Popularklage. Die Überprüfung des erkennenden Senats hatte deshalb keine Regelungen
einzubeziehen, von denen der Kläger konkret nicht betroffen wurde. Die Prüfung erstreckt sich deshalb auf die
Anwendung der Anlage 3 zu LZ 702 HVM und hier auf alle Regelungsbereiche, auf denen das Begrenzungskonzept
der Beklagten beruht, einschließlich der sich mittelbar auswirkenden "Herausnahmeregelungen". Inwieweit jedoch
generell Regelungen zu beanstanden sind, wenn im Einzelfall zugleich Maßnahmen nach mehreren Abschnitten zur
Anwendung kommen, Ungereimtheiten und Widersprüche beim Ineinanderwirken von Maßnahmen auftreten, wie diese
von dem Kläger auch geltend gemacht werden, war dies im Hinblick auf den Streitgegenstand abzugrenzen. Mittelbar
wirkt sich jede Honorarbewilligung und Honorarberechnung bezüglich anderer Ärzte, insbesondere auch solchen aus
anderen Arztgruppen, auch auf die Honorarhöhe des Klägers aus. Insoweit kann dem Kläger jedoch keine
Überprüfungsbefugnis im sozialgerichtlichen Verfahren gegeben werden, die letztlich auf eine abstrakte
Normenkontrolle hinausliefe. So ist der Kläger im betroffenen Quartal z.B. nicht beschwert durch die Begrenzung der
Scans je Leistung nach den Nrn. 5210 und 5211 EBM, da der Kläger mit 45.613 abgerechneten Scans knapp unter
den insgesamt anerkennungsfähigen Scans von 46.060 bleibt. Dementsprechend kann es auch nicht auf den
Beweisantrag ankommen, dass die budgetmäßig zugestandene Scanzahl nicht zur ausreichenden
Krankenbehandlung ausreiche, da der Kläger sich innerhalb des Budgets gehalten hat.
Ein Honoraranspruch des Klägers kann nur aus den Honorarverteilungsregelungen der Beklagten hergeleitet werden.
Gesetzliche Grundlage ist § 85 Abs. 4 SGB 5 i.d.F. vom 1. Juli 1997, insoweit gleich lautend i.d.F. bis 31.12.1998,
wonach die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung unter die Kassenärzte verteilt. Sie wendet dabei den
im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung sind
Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab soll sicherstellen, dass
eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet wird. Der Verteilungsmaßstab kann eine nach
Arztgruppen und Versorgungsgebieten unterschiedliche Verteilung vorsehen.
Der HVM ist formell rechtmäßig zustande gekommen. Es bestehen insbesondere keine Anhaltspunkte, dass zu den
Sitzungen der Vertreterversammlung der Beklagten nicht ordnungsgemäß bzw. nicht unter Beachtung der
Geschäftsordnung eingeladen worden ist und dass der beschlossene Satzungstext nicht mit den Ausfertigungen in
allem übereinstimmt. Deshalb waren entsprechende Ermittlungen des erkennenden Senats nicht geboten.
Entsprechende Nachforschungen sind von Amts wegen, vgl. § 103 Satz 1 1. Halbs. SGG, nur insoweit geboten, als
der Sachverhalt und gegebenenfalls der Vortrag der Beteiligten hierzu Anlass geben.
Es fehlt auch nicht an einem "Herstellen des Benehmens" i.S. des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB 5. Wird dieses
"Benehmen" nicht hergestellt, fehlt eine zwingende Gültigkeitsvoraussetzung des HVM mit der Folge, dass dieser
nichtig ist. Grundsätzlich macht dies erforderlich, dass die Verbände der Krankenkassen vor der Beschlussfassung
über den HVM zu diesem Stellung nehmen und eventuell vorgebrachte Bedenken in die Entscheidungsfindung
Eingang finden können; zulässig ist jedoch auch ein "nachgeholtes" Herstellen des Benehmens, wie höchst-richterlich
entschieden worden ist (vgl. hierzu näher BSG, Urt. vom 3.3.1999 – B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 sowie
Urt. vom 24.8.1994 – 6 RKa 15/93 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 7 und Urt. vom 7.2.1996 - 6 RKa 68/94 - SozR 3-2500 § 85
Nr. 11). Insoweit ergeben sich keine Zweifel, dass das Benehmen vollständig hinsichtlich der HVM-Regelungen seit
dem 1. Juli 1997 in Bezug auf das streitbefangene Quartal hergestellt worden ist, teils vorab und teils nachträglich
(vgl. Urteil des erkennenden Senates vom 22.5.2002/15.10.2002 - L 7 KA 721/00). Hinsichtlich der Veröffentlichung
des HVM sind für den erkennenden Senat keine Fehler der Beklagten erkennbar. Vielmehr sind insoweit die
satzungsgemäßen Regelungen beachtet worden. Die Satzung (hier § 28 in der maßgeblichen Fassung ab 1. Juli 1997)
sieht ausdrücklich den Abdruck in der Ärztezeitung der Beklagten oder in einem Rundschreiben vor; dementsprechend
ist auch die Bekanntmachung der streitbefangenen Änderungen des HVM durch Rundschreiben (vgl. BSG, Urt. vom
7.2.1996 - 6 RKa 86/94 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 11) der Landesstelle der Beklagten satzungsgemäß mit der Folge,
dass auch eine wirksame Verkündung vorliegt. Der hier angewandte HVM ist auch nicht deshalb unwirksam, weil
teilweise rückwirkend Regelungen in Kraft gesetzt worden sind. Auch für den HVM als Satzungsrecht gilt
grundsätzlich das Verbot einer rückwirkenden Änderung von Vorschriften, jedoch gilt dies nur in dem Maße, in dem
dies nach der Funktion des HVM tatsächlich geboten ist. Insoweit besteht ein wesentlicher Unterschied zum EBM, da
dieser Punktzahlen und damit das Wertverhältnis zwischen den verschiedenen Leistungen abschließend festlegt. In
dieser Funktion wird der EBM zur Grundlage für Dispositionen der Vertragsärzte und beeinflusst deren
Entscheidungen im Hinblick auf das Behandlungsverhalten unmittelbar. Demgegenüber ist der HVM auf eine
Verteilungssituation ausgerichtet und knüpft an die Verteilung der Gesamtvergütung an. Eine steuernde Wirkung auf
das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes folgt daraus regelmäßig nur mittelbar, da die für die Höhe des
Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter regelmäßig erst nach Quartalschluss überhaupt festgestellt
werden können (vgl. auch Clemens, Regelungen der Honorarverteilung, MedR 2000, S. 17, 22 mit Nachweisen zur
höchstrichterlichen Rechtsprechung). Die Grenze rückwirkender Inkraftsetzung liegt jedoch darin, dass gezielt
steuernd wirkende Honorarverteilungsregelungen, die einer Vermeidung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit
eines Arztes dienen sollen, den betroffenen Ärzten rechtzeitig bekannt sein müssen, damit diese sich hierauf
einstellen können (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31). In Anwendung dieser
Grundsätze kann hier nicht von einer unzulässigen Rückwirkung des HVM betreffend das streitbefangene Quartal
ausgegangen werden. Die mit Wirkung zum 1. Juli 1997 rückwirkend in Kraft gesetzte Regelung des neuen Abschnitts
I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM war bereits in Fußnote 6 der Anlage 3 zu LZ 702 i.d.F. der Bekanntmachung vom 24.
Juni 1997 angekündigt worden. Es wurde darauf hingewiesen, dass die Honorarforderungen, die nicht in die
Maßnahme nach LZ 208 HVM einbezogen seien, einer fallzahlabhängigen Bewertung zu unterziehen seien und
Einzelheiten hierzu in Kürze bekannt gegeben würden. Die streitbefangene HVM-Regelung hatte zudem nicht die
Verhütung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zum Ziel (und damit den Regelungsbereich
der LZ 503 HVM) sondern die in den HVM übernommene sog. "EBM-Wippe" zur besseren Erfassung der
Kostensituation kleiner Praxen (vgl. zum Regelungsbereich BSG, Urt. vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R - SozR 3-2500 §
87 Nr. 23); im Leitsatz zu der angeführten Entscheidung des BSG wird nicht nur die Einführung von Praxisbudgets im
EBM zum 1. Juli 1997 für rechtmäßig erachtet, sondern auch die Gestaltungsfreiheit der Kassenärztlichen
Vereinigung im Rahmen der Honorarverteilung nach Einführung von Praxisbudgets (hier betreffend Hamburg)
ausdrücklich anerkannt. Die Zielsetzung dieser HVM-Regelung, zugleich auch eine Fallzahlausweitung zu verhindern
und mit einer Mengenbegrenzung eine Punktwertstabilisierung zu erzielen, steht dem nicht entgegen. Die
Abstaffelungsregelung der "EBM-Wippe" verringert einen "Anreiz" zur Fallzahlsteigerung, zumal es sich um eine
Fallwertkorrektur handelt, die eine Steigerung ohnedies nur geringfügig, was die steuernde Funktion im Hinblick auf
das Leistungsverhalten des Arztes betrifft, begrenzt.
Die Regelung des HVM - und dies gilt entsprechend auch für den EBM - verstößt nicht gegen das Gebot der
Normenklarheit. Zwar ist der Regelungsbereich des HVM komplex, kompliziert und schwierig; die Regelung kann im
Einzelfall auch unklar, vielleicht sogar widersprüchlich sein, weshalb jedoch der HVM insgesamt nicht als nichtig
angesehen werden kann. Die Beklagte kann den HVM verwaltungsmäßig umsetzen und die Sozialgerichte können die
Regelungen nachvollziehen. Den HVM klarer zu fassen, wird ein stetes Anliegen bleiben; der Vorwurf eines
Verweisungswirrwarrs kann jedoch nicht nachvollzogen werden. So zeigen z.B. die Anlagen hinsichtlich der
Laborbudgetregelung, dass der Kläger mangels Anforderung entsprechender Honorare davon nicht betroffen ist.
Hinsichtlich der fallzahlabhängigen Bewertung gemäß Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM und der Budgetierung und
Teilquotierung gemäß Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt II HVM ist eindeutig aus der Überschrift erkennbar, dass diese
Maßnahme nur für nicht in die EBM-Budgetierung einbezogene Arztgruppen gilt, also auch für die Radiologen. Bei der
fallzahlabhängigen Bewertung nach Abschnitt I wird zunächst die budgetrelevante Fallzahl erläutert und berechnet und
der durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe gegenübergestellt. Bis zur Hälfte der durchschnittlichen Fallzahl
der Fachgruppe (Fallzahlbereich A) wird das Honorar um 10 % erhöht, für die weitere durchschnittliche Fallzahl der
Fachgruppe (Fallzahlbereich B = 50 % bis 150 % des regionalen Fallzahldurchschnittes) wird das Honorar um 10 %
ermäßigt. Der sich anschließende Fallzahlbereich C (die darüber hinausgehenden Fallzahlen) erfährt eine Ermäßigung
um 20 %, die im vorliegenden Fall nicht eingreift. Insgesamt führte diese Maßnahme zu einem Bewertungsfaktor von
98,14 %.
Die Budgetierung und Teilquotierung nach Abschnitt II, die bei einer entsprechenden Steigerung des Teilfallwertes
eingreift, fand im vorliegenden Fall keine Anwendung.
Bei der fallzahlabhängigen Quotierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt III HVM erfolgt ein
Vergleich mit den eigenen Fallzahlen des jeweiligen Vertragsarztes in einem früheren Quartal, hier III/95 mit 1.612
Fällen bei dem Kläger. Unschädlich ist eine Steigerung um 2 % der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe im
Referenzquartal (hier 28). Damit werden 1.640 Fälle des Klägers mit 100 % bewertet, während die restlichen 74 Fälle
des Klägers nur mit 50 % des Fallwertes anerkannt werden. Umgerechnet auf die gesamten der
Fallzahlbegrenzungsregelung unterliegenden Abrechnungsfälle erfolgte bei dem Kläger eine Bewertung von 97,84 %.
Der HVM verstößt, insoweit übereinstimmend mit dem EBM, auch nicht gegen den Parlaments- und
Gesetzesvorbehalt. Die Rechtsetzungskompetenz ist dem Satzungsgeber in nicht zu beanstandender Weise
übertragen worden. Der HVM trifft - hier ebenso wie der EBM - Berufsausübungsregelungen i.S. des Art. 12 Abs. 1
GG, die sich erheblich auf die Berufsausübung der Vertragsärzte auswirken und in der Konsequenz von existenzieller
Bedeutung werden können. Insoweit stellt § 85 SGB 5 eine ausreichende und hinreichend bestimmte
Ermächtigungsgrundlage für den HVM dar; dies gilt entsprechend für den EBM in § 87 SGB 5. Die höchstrichterliche
Rechtsprechung hat dies mehrfach bestätigt (vgl. mit zahlreichen Nachweisen Engelmann in NZS 2000, S. 1, 76).
Dabei hatte der erkennende Senat nicht zu befinden, inwieweit die Legitimation ausreicht, durch derartiges
Satzungsrecht mittelbar oder möglicherweise unmittelbar in die Rechte Dritter einzugreifen; dies war hier nicht
entscheidend, dürfte jedoch (abweichend von Engelmann, a.a.O, sowie Schwerdtfeger, NZS 1998, S. 49, 97) einer
gesonderten Prüfung bedürfen.
In Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA 39/98 R -
SozR 3-2500 § 135 Nr. 11 sowie Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 21, jeweils m.w.N.)
folgt der erkennende Senat der Auffassung, dass es in Bezug auf den EBM nicht auf die Legitimation der Mitglieder
des Bewertungsausschusses ankommt, sondern es allein entscheidend ist, ob die Partner der Bundesmantelverträge
eine ausreichende demokratische Legitimation haben. Entscheidend ist, dass der EBM in der vereinbarten Form als
untergesetzliche Rechtsnorm zum Gegenstand der Normsetzung gemacht wird. Dies grenzt zugleich auch die
Notwendigkeit der Überprüfung des Zustandekommens des EBM hinsichtlich der Einwendungen des Klägers ein, auch
im Hinblick auf die weitere Beweiserhebung.
Ebenso wird von dem erkennenden Senat die Rechtmäßigkeit des HVM im Hinblick auf die demokratische
Legitimation der Vertreterversammlung der Beklagten nicht in Frage gestellt. Insoweit ist die Mitwirkung der
außerordentlichen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen, vgl. § 77 Abs. 3 Satz 2 SGB 5, im Hinblick auf § 80
Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht zu beanstanden. Dies gilt schon deshalb, weil die Zahl der außerordentlichen Mitglieder in
der Gewichtung deutlich gegenüber den ordentlichen Mitgliedern begrenzt ist. Die gesetzliche Ermächtigung hält sich
innerhalb der Grenzen, die der Gesetzgeber - in Kenntnis der Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder - bei der
Festlegung der Ermächtigungsnorm hatte.
Der Vorschrift des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB 5 kann nicht die Forderung entnommen werden, die Leistungen der
Vertragsärzte müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, das heißt mit einem für alle Leistungen
und alle Vertragsärzte einheitlichen Punktwert honoriert werden. Die Regelung schließt danach eine Aufteilung der
Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem
EBM im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich,
unterschiedlich hoch vergütet werden, nicht grundsätzlich aus.
Als Rechtsfolge derartiger Regelungen teilt der erkennende Senat die Forderung des Klägers nicht, die Höhe der
vertragsärztlichen Vergütung bestehe auf jeden Fall in Höhe einer "angemessenen Vergütung" (hierzu näher Wimmer
NZS 1990, S. 480; Isensee in VSSR 1995, S. 321, 339, mit Nachweisen und in kritischer Auseinandersetzung mit der
Rechtsprechung des BSG). Dahinstehen kann, ob ein solcher Anspruch zur Fehlerhaftigkeit einer
Honorarverteilungsregelung führt oder dieser Anspruch - aus dem Gesetz hergeleitet - dem Satzungsrecht vorgeht.
Der erkennende Senat folgt insoweit der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urt. vom
1.2.1995 – B 6 RKa 27/93 - SozR 3-2500 § 121 Nr. 1). Die Angemessenheit der Vergütung ist zwar ein wichtiger
Maßstab und Regelungsfaktor; der einzelne Vertragsarzt kann hieraus jedoch kein subjektives Recht herleiten. Auch
die Wiederholung des Gesetzestextes (§ 72 Abs. 2 letzter Halbsatz) in § 2 Abs. 1a der Satzung der Beklagten führt
nicht zu dem vom Kläger reklamierten Anspruch auf eine bestimmte Vergütungshöhe im Rahmen eines subjektiven
Anspruchs. Ein weitergehender Regelungsgehalt als er sich aus dem Gesetz ableiten lässt, ergibt sich daraus nicht.
Das Bundessozialgericht stellt in seiner ständigen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 6/98
a.a.O.; Urt. 10.5.2000 – B 6 KA 20/99 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 37) darauf ab, dass die Sicherung der finanziellen
Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ein Gemeinwohlbelang von besonders hohem Rang sei. Dieses
Rangverhältnis hat auch das BVerfG in seiner Entscheidung zum Ausschluss der Zulassung von Ärzten nach
Vollendung des 55. Lebensjahres (Entscheidung vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - SozR 3-5520 § 25 Nr. 4) im
Ergebnis ausdrücklich bestätigt. Legitime Gemeinwohlgründe von überragender Bedeutung können bei der
Ausgestaltung des Berufsrechts der ärztlichen Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung
auch Regelungen rechtfertigen, die letztlich die Berufswahl betreffen und nicht nur die Berufsausübung. Darin kommt
die hohe Bedeutung der Funktionsfähigkeit des Krankenversicherungssystems für das Gemeinwohl zum Ausdruck.
Die Finanzierbarkeit dieses Systems ist ein wichtiger Bestandteil, auch mit der Folge, dass der Anspruch des
einzelnen Vertragsarztes auf eine höhere Vergütung als diejenige, die nach der vorhandenen Gesamtvergütung
möglich ist, zurücktreten muss.
Der Kläger wendet insoweit ein, der Gesetzgeber habe verschiedene alternative Möglichkeiten, auch im Rahmen der
Bindung an eine Gesamtvergütung dem geforderten Anspruch auf ein "angemessenes Arzthonorar" Rechnung zu
tragen. Eine Möglichkeit könne sein, die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung zu erhöhen. Die Beklagte
kann jedoch nicht gehalten sein, allein mit dieser Möglichkeit dem Anliegen der Vertragsärzte zu entsprechen und
zugleich die Gesamtverantwortung für das soziale Sicherungssystem mit entsprechenden Auswirkungen auf den
Wirtschafts- und Arbeitsbereich hintanzustellen; hierzu kann auch der Gesetzgeber nicht gezwungen sein. Die
Gesamtverantwortung für die sozialen Sicherungssysteme lässt vielmehr erkennen, dass auch der Faktor des
Beitragssatzes ein Kriterium des sozialen Sicherungssystems ist. Damit kann im Ergebnis weder aus Art. 12 Abs. 1
GG noch aus den Vorschriften des SGB 5 der Anspruch eines einzelnen Arztes auf ein "angemessenes Honorar" oder
in abgeschwächter Form auf einen festen Punktwert hergeleitet werden.
Daraus folgt jedoch nicht, dass der Gesetzgeber - und daraus abgeleitet der Satzungsgeber - eine unbegrenzte
Regelungsbefugnis hat. Bei Berufsausübungsregelungen hat der Gesetzgeber wie auch der Normgeber auf
Satzungsebene einen weiten Gestaltungsspielraum. Jede Regelung muss jedoch durch sachgerechte und vernünftige
Erwägungen gerechtfertigt sein. In dieser Einschränkung liegt zugleich auch eine Gewichtung; je stärker eine
Regelung in Rechtspositionen des Einzelnen eingreift, konkret also Rechtspositionen des Arztes beeinträchtigt, desto
stärker und gewichtiger müssen die Interessen des Gemeinwohls sein, um den Eingriff zu rechtfertigen (vgl.
Nachweise der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts in Leibholz/Rinck/Hesselberger, Grundgesetz, Art.
12 GG RdNr. 296). Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts verlangt weiter, dass das eingesetzte Mittel
geeignet und erforderlich ist, wobei dem Gesetzgeber wie auch dem Satzungsgeber ein weiter Gestaltungsspielraum
eingeräumt wird. Erforderlich ist, dass das eingesetzte Mittel im konkreten Fall mit Bezug zur gesetzlichen
Krankenversicherung geeignet ist, die von Gesetzes wegen geforderte Stabilität des Systems zu sichern. Dies wird
sich nicht ohne weiteres - zumindest nicht mit vollem Konsens - feststellen lassen, schon gar nicht bei einer
prognostischen Beurteilung, weshalb dem Normgeber ein weiter Gestaltungs- und Regelungsrahmen zugebilligt wird.
Dies muss umso mehr gelten, je komplexer und schwieriger die jeweiligen Vorgänge abzuschätzen sind. Daraus
rechtfertigt sich auch ein angemessener Zeitraum für die Beobachtung von Auswirkungen und die Anpassung von
Vorschriften, zugleich aber auch eine Verpflichtung des Normgebers, diese Vorgänge zu beobachten und
entsprechende Änderungen einzuleiten.
Die Angemessenheit bzw. fehlende Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung kann in Übereinstimmung mit
der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 8.3.2000 - B 6 KA 8/99 R - Kurzwiedergabe in ZfS 2000,
S. 141 und SGb 2000, S. 256) nur geltend gemacht werden, wenn das vertragsärztliche Versorgungssystem als
Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa einer Facharztgruppe, so beeinträchtigt ist, dass auch die berufliche
Existenz der in dem Versorgungssystem beteiligten Vertragsärzte gefährdet ist. Der Kläger trägt zwar erhebliche
Belastungen durch die Honorarverteilungsregelungen vor; die Sicherstellung der Versorgung auch auf den Gebieten
der Radiologie, Nuklearmedizin und Strahlenmedizin wird jedoch nicht in Frage gestellt.
Fraglich erscheint auch, inwieweit das Verlangen nach einem angemessenen Honorar mit den Grundsätzen einer
selbständig ausgeübten Tätigkeit im Einklang steht. Das Verlangen stellt vielmehr einen - möglicherweise nicht
gewollten - Zusammenhang zum Arbeitsrecht her, gerichtet auf ein "angemessenes Arbeitsentgelt". Der Beruf des
Vertragsarztes wird jedoch als ein dem Grunde nach freier Beruf, verbunden mit unternehmerischen Entscheidungen
und einer eigenständig verantworteten Kosten- und Leistungsrechnung geführt, wenngleich auch eingebunden in ein
Vertragssystem, das die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in weitem Umfang gestaltet und sicherlich auch einengt.
Dabei bleibt es der Entscheidung der Vertragsärzte überlassen, wie sie ihre Praxis organisieren, wie sie ihr
Leistungsspektrum ausrichten, welche Zusatzleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung sie anbieten, ob
sie mit Krankenhäusern oder mit anderen Leistungsträgern kooperieren oder ob sie zusätzlich Gutachten erstellen. Je
stärker sich der nichtvertragsärztliche Anteil erhöht, desto geringer wird der auf die vertragsärztliche Behandlung
entfallende prozentuale Anteil der Gesamtkosten und desto rentierlicher wird auch die vertragsärztliche Tätigkeit. Dies
ist nicht im Sinne einer Subventionierung der vertragsärztlichen Leistungen durch die nichtvertragsärztlichen
Leistungen gemeint, sondern folgt aus einer Kostenverteilung auf die verschiedenen Bereiche.
Insgesamt kann ein Honoraranspruch des Klägers in Höhe eines "angemessenen Honorars", das mit einem Betrag
von etwa 180.000,- DM jährlich je Arzt (zusätzlich zur Honorierung der aus vertragsärztlicher Tätigkeit entstandenen
Kosten) umschrieben wird, nicht anerkannt werden, weder aus einer eigenständigen Rechtsgrundlage auf einen
solchen Anspruch noch in Form einer Verpflichtung der Beklagten, die Honorarverteilungsregelungen entsprechend zu
gestalten bzw. bereits jetzt für die Vergangenheit anzuwenden. Damit kann der Honoraranspruch des Klägers nur nach
dem geltenden EBM und HVM und den dort festgelegten Regelungen bemessen werden.
Hinsichtlich der wirtschaftlichen Situation des Klägers im streitbefangenen Quartal brauchte nicht näher darauf
eingegangen zu werden, dass aus den vom Kläger vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnung nicht ersichtlich ist, in
welchem Umfang der Kläger außerhalb der vertragsärztlichen Honorare sonstige Einnahmen aus der Praxis erzielt hat
(z.B. aus der Behandlung von Privatpatienten, Erstellung von Gutachten, Zusammenarbeit mit anderen Kostenträgern
usw.). Es findet sich noch nicht einmal ein Abzug eines Kostenanteils für Privatpatienten. Eine solche nicht
autorisierte Zusammenstellung ist jedenfalls nicht aussagekräftig hinsichtlich der Einnahme- und Ausgabenstruktur
der Praxis des Klägers. Für die Bewertung der wirtschaftlichen Situation einer Arztpraxis ist die Aufschlüsselung aller
Einnahmen und Ausgaben über einen längeren Zeitraum erforderlich. Der erkennende Senat hat von einem
Beweisbeschluss hinsichtlich der Offenbarung aller Praxiseinnahmen des Klägers abgesehen, da es letztlich
hinsichtlich der Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung auf die Einnahmesituation aller in Hessen
vertragsärztlich tätiger Radiologen ankommt und hierzu die Einnahmesituation des Klägers allein nicht hinreichend
Auskunft geben kann. Dabei kann es nicht darauf ankommen, dass die Prozessbevollmächtigten des Klägers in einer
großen Zahl von Verfahren hessischer Radiologen entsprechende Parallelverfahren vertreten, da die Heranziehung im
Rahmen des § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG nur dann zulässig erscheint, wenn die entsprechende Heranziehung (im
Wege einer Auflage bzw. Beweisanordnung) gerade in diesem Rechtsstreit entscheidungserheblich ist. Daran ändert
die Tatsache nichts, dass die von den Prozessbevollmächtigten vertretenen Kläger in ihrer Gesamtheit (als Mitglieder
der Notgemeinschaft hessischer Radiologen) bei entsprechender Mitwirkung durchaus in der Lage wären, ein
verlässliches Bild der durchschnittlichen Einkommenssituation von radiologischen Vertragsärzten in Hessen zu
vermitteln. Dass dieser Weg nicht beschritten wurde, lässt im Umkehrschluss allerdings auch nicht eine gerichtlich
verwertbare Folgerung zu, dass die radiologischen Praxen in Hessen bei Berücksichtigung aller Einnahmen
wirtschaftlich "gesund" seien und sich daraus mittelbar auch eine angemessene Honorierung aus vertragsärztlicher
Tätigkeit ergebe. Immerhin ist festzustellen, dass bei der dem erkennenden Senat bekannten Zahl über den Umfang
der "Privateinnahmen" von einem Wert ausgegangen wird, der über 20 % der Gesamteinnahmen liegt. Aus der
Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1998 (Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, das von der KBV
und den Kassenärztlichen Vereinigungen getragen wird) ergeben sich für die Jahre 1996 bis 1998 in den alten
Bundesländern bei den Radiologen jährlich durchschnittliche Gesamteinnahmen in Höhe von DM 1.087.980,- und
davon 76,41 % KV-Honorareinnahmen. Hinsichtlich der Überschüsse kommt diese Auswertung zu dem Ergebnis,
dass Radiologen in den alten Bundesländern aus vertragsärztlicher Tätigkeit jährlich durchschnittlich DM 163.006,-
und aus sonstiger ärztlicher Tätigkeit DM 50.329,- erzielt haben, bei einem Betriebsausgabenanteil an den
Gesamteinnahmen von 80,4 %. Auch wenn der Repräsentationsgrad von 1,42 % (alte Bundesländer) nicht sehr hoch
erscheint, handelt es sich immerhin um 1.343 auswertbare Fragebögen, die mit Hilfe der Abrechnungsstatistiken in
den Zusammenhang der Umsatzverteilung des Kassenumsatzes gestellt und dementsprechend gewichtet werden.
Entwicklungen und Tendenzen sind damit verifizierbar und nach Auffassung des erkennenden Senates reicht dies
aus, um die erforderliche Beobachtungsfunktion innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zu erfüllen als
Ausgangspunkt für evtl. erforderliche Veränderungen etwa auch im Bereich der Einkommenssituation der
Vertragsärzte. Diese erkennbare Situation hat noch nicht einen Zustand erreicht, der Ansatzpunkte für eine
notwendige Beweiserhebung im vorliegenden Verfahren hinsichtlich der Möglichkeit eines "Systemversagens" im
Bereich der hessischen Radiologen bietet. Im Übrigen liegt es an dem Kläger und seiner Berufsgruppe der
vertragsärztlichen Radiologen selbst, ob die erforderliche Kenntnis von der wirtschaftlichen Situation der Praxen unter
Berücksichtigung aller wirtschaftlicher Daten auf eine größere Datenbasis als bisher gestützt wird. Es kann nicht
angehen, dass auf der einen Seite beklagt wird, dass keine seriösen Informationen über das Einkommen von
Vertragsärzten existieren (so Wimmer in FAZ vom 22.1.2003, S. 8, "Sind streikende Kassenärzte Rechtsbrecher?"),
auf der anderen Seite selbst die meisten der Betroffenen, die auf eine finanzielle Unterdeckung Ihrer Praxen mit der
Folge einer erforderlichen Schließung hinweisen, die vollständigen Wirtschaftsdaten ihrer Praxen zurückhalten und nur
den Teil der Daten offenbaren (seien es ausgesuchte Quartale oder nur die vertrags-ärztlichen Einnahmen), der nach
ihrer Auffassung ihr Anliegen stützt. Im Rahmen der Selbstverwaltung kann aber auch nur dort eine Reaktion bzw.
Abhilfe erwartet werden, wo mit Daten unterlegt eine ungünstigere Entwicklung z.B. im Bereich einer Arztgruppe
feststellbar ist. Weitere Ermittlungen über die Beobachtung durch das Zentralinstitut für die kassenärztliche
Versorgung hinaus, insbesondere im Rahmen der jeweiligen Honorarrechtsstreite, erscheinen dem erkennenden Senat
nicht erforderlich. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sowohl der EBM-Geber als auch der HVM-Geber alle ihm auch
von einzelnen Ärzten, den Berufsverbänden und aus eigenem Fachwissen zugänglich gemachten Informationen
seinen Entscheidungen zugrunde legen kann. Die Ausführungen in dem vorgelegten Gutachten der Frau G. Kempny
vom 2. November 1998 lassen auch keine eindeutigen Schlussfolgerungen im Hinblick auf eine fehlende
Kostendeckung zu. So erscheint ihr Modell des steigenden Kostenanteils bei sinkendem Punktwert zwar auf den
ersten Blick schlüssig. Dies kann bei genauerer Sicht jedoch allenfalls hinsichtlich der Tendenz, jedoch nicht
hinsichtlich der Festlegung eines Punktwertes gelten, bei dem der Kostenanteil 100 % erreicht. Sie berücksichtigt
nämlich nicht die Frage, ob und ggf. inwieweit ihre Feststellung auch gilt, wenn der sinkende Punktwert durch eine
Leistungsausweitung ausgelöst wird, die ihrerseits zu einer Verminderung des Kostenanteils führen kann (je mehr
Leistungen desto günstiger der Kostenanteil), wobei dann die unterschiedlichen Kostenarten (fixe Kosten,
Verbrauchskosten, Abnutzung usw.) einer gesonderten Bewertung zu unterziehen wären. Kein Augenmerk verwendet
sie schließlich auf die wichtige Frage, in welchem Umfang die hessischen radiologischen Praxen
nichtvertragsärztliche Leistungen erbringen und welche Auswirkungen sich hierdurch auf die Kostenanteile im
vertragsärztlichen Bereich der Praxen ergeben. Aus dem gleichen Grund führt auch das Schaubild "Darstellung der
Erträge bei unterschiedlichen Kosten und sinkendem Punktwert" zu keinen verwertbaren weitergehenden
Erkenntnissen außer, dass die Ertragssituation der Ärzte ungünstiger wird, wenn die Punktwerte sinken und, dass die
Ärzte mit höheren Kostenanteilen hiervon stärker betroffen sind.
Die Regelungen des EBM wie auch des HVM erfolgen in einem eigenen System autonomer Rechtsetzung im Rahmen
der gesetzlichen Vorgaben. Der Regelungsspielraum, den die Normgeber hierbei haben, ist von den Gerichten zu
respektieren (hier unter Hinweis auf BSG, Urt. vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Die Leistungen 2001, Beil. S. 289;
Urt. vom 13.11.1996 - 6 RKa 31/95 - SozR 3-2500 § 87 Nr. 14). Dabei kommt dem EBM wie auch dem HVM eine
unterschiedliche Regelungsfunktion zu. Dem EBM kommt neben der Festlegung, Definition und Bewertung ärztlicher
Leistungen sowie Verrichtungen auch die Funktion zu, das Leistungsverhalten der Vertragsärzte zu steuern (vgl.
BSG, Urt. vom 8.3.2000 B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1). Bei der Neuregelung von komplexen
Regelungsbereichen sowie vornehmlich auch im Bereich der Erprobung und bei einer Anfangssituation hat der
Normgeber einen weiteren Regelungsspielraum. Dieser kann dazu führen, dass in stärkerem Umfange zu typisieren ist
und ein geringeres Maß an Differenzierungen von den Beteiligten akzeptiert werden muss (vgl. BSG, Urt. vom
6.9.2000 - B 6 KA 40/99 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 26, m.w.N.). Für eine vorübergehende Zeit müssen deshalb auch
Unzulänglichkeiten sowie "krasse Schieflagen" hingenommen werden (vgl. Clemens in MedR 1998, S. 264).
Der Kläger kann auch nicht mit dem Einwand überzeugen, der Honorarbescheid beruhe auf einem EBM und ebenso
auf einem HVM, die nicht sach-, system- und verteilungsgerecht seien. Aus dem Rechtsstaatsprinzip folgt keine
allgemeine Verpflichtung für die Schaffung von Normen in dem Sinne, dass der erhebliche Sachverhalt, auf den die
Normen Anwendung finden sollten, vollständig und zutreffend ermittelt sein müsse und den Entscheidungen des
Normgebers bei der Schaffung der Normen zwingend und unverzüglich zu Grunde zu legen sei. Aus der
Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu einer derartigen Pflicht des Normgebers (hier unter Hinweis auf
Beschluss vom 17.7.1996 - 2 BvF 2/93 - NJW 1997, S. 383), kann keine entsprechende Verallgemeinerung hergeleitet
werden, denn das Bundesverfassungsgericht hat sich jeweils mit konkreten und individuellen Einzelfallmaßnahmen
befasst, die in Gesetzesform beschlossen worden sind, aber keines weiteren Vollzugsaktes mehr bedurften. In den
angeführten speziellen Fällen befindet sich der Normgeber in der Rolle der vollziehenden Verwaltung und muss, wie
sonstige Behörden auch, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermitteln und seiner Entscheidung
zugrunde legen. Im Falle des EBM und des HVM handelt es sich jedoch um die Schaffung genereller und abstrakter
Regelungen, die im Einzelfall erst durch die Kassenärztlichen Vereinigungen umgesetzt werden müssen. Dies
begrenzt zudem auch die Möglichkeiten vorausschauender Ermittlungen. Der Normgeber des EBM wie auch des HVM
hat deshalb einen weiten, durch die prognostische Situation gegebenen Einschätzungsspielraum und entsprechende
Gestaltungsmöglichkeiten, um den zu erwartenden künftigen Auswirkungen zu begegnen, für die es - insbesondere im
Zusammenspiel verschiedener Regelungsbereiche - keine bzw. noch keine empirischen Daten gibt. Dies stellt die
Normgeber von der Datenerhebung nicht frei, vielmehr haben diese alle Möglichkeiten der Datenerhebung zu nutzen.
Der Beigeladene hat insoweit entsprechende Überlegungen im Zusammenhang mit dem EBM angestellt und
einbezogen. Die Beklagte hat insoweit überzeugend dargelegt, dass die Erfahrungen der Verwaltung in die
Vorbereitung der Entscheidungsfindung einbezogen worden sind. Die Kostensätze, die dem EBM zugrundegelegt
worden sind, beruhten auf einer Reihe von Gutachten und begleitenden gutachterlichen Stellungnahmen, auf deren
Basis die tatsächlichen Kostenstrukturen der einzelnen Arztgruppen ermittelt worden sind, im Übrigen auch für den
Bereich der Radiologie. Der Argumentation des Klägers, der Normgeber habe selbst Zweifel an der Datengrundlage
gehabt, wenn Praxisbudgets für Radiologen in den EBM nicht aufgenommen worden seien, kann nicht gefolgt werden;
maßgeblich war allein, dass keine Praxisbudgets für Arztgruppen gelten sollten, die nur auf Überweisung von
Vertragsärzten in Anspruch genommen werden können oder für die wegen des hohen Grades an Spezialisierung kein
ausreichendes statistisches Material zur Ermittlung der Praxiskosten zur Verfügung stand; dabei ist bei den
Radiologen aus den zuerst genannten Gründen - im Hinblick auf die Tätigkeit auf Überweisung hin - von der
Einrichtung von Praxisbudgets abgesehen worden (vgl. BSG, Urt. vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R).
Wenn der Kläger beanstandet, den EBM-Regelungen hätten keine ausreichenden betriebs-wirtschaftlichen Daten
zugrundegelegen und es seien vielmehr frühere Regelungen nach summarischer Prüfung fortgeschrieben worden, so
überzeugt dieser Einwand für sich genommen nicht. Der Vorwurf, die Festsetzung der Punktzahlen sei willkürlich,
geht deshalb ins Leere. Eine darüber hinausgehende Sachaufklärung kam deshalb nicht in Betracht. Bei einem über
viele Jahre gewachsenen und auch verschiedentlich (teils umfangreich, teils punktuell) veränderten EBM ist davon
auszugehen, dass das innerhalb der Ärzteschaft allgemein vorhandene Wissen, aber auch die speziellen Kenntnisse
der Berufsverbände, der Krankenkassen, der in den verschiedenen Bereichen der Kassenärztlichen Vereinigungen,
der KBV und des Beigeladenen in solche Meinungsbildungen einfließen, die unterstützt durch spezielle
Untersuchungen schließlich in Vorschläge münden, die ihrerseits einem Abstimmungsprozess unterzogen werden,
ohne dass alle Einzelheiten eines solchen Verfahrens dokumentiert werden könnten. Ohne spezielle Anhaltspunkte
kann deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass es sich um ein willkürliches Verfahren handelt oder ein
konkreter Ansatzpunkt für weitere Ermittlungen besteht. Die von dem Kläger beantragten Ermittlungen in dieser
Richtung hat der erkennende Senat nicht für erforderlich angesehen. Eine Beweiserhebung "ins Blaue" hinein ist
prozessual nicht zulässig. Es ist auch nicht angezeigt, weitere Ermittlungen auf alle Einzelleistungen des EBM zu
erstrecken. Bei der Festlegung der bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze hat das BSG für die Berechnung der
Praxisbudgets (hier für die Facharztgruppe der Hautärzte) festgestellt, dass es sich um normative Regelungen, nicht
um Tatsachenfeststellungen handle (BSG, Entsch. vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R). Auch wenn für den Bereich der
Fachuntergruppe der Radiologen Praxisbudgets nicht vorgesehen sind, kann dieser Rechtsprechung eine generelle
Aussage entnommen werden. Der gegenteiligen Ansicht, es liege insoweit die Feststellung von Tatsachen - wenn
auch in normativer Gestalt - durch den Bewertungsausschuss vor, sodass kein Normsetzungs- bzw.
Gestaltungsspielraum bestehe und die Richtigkeit der Kostenfeststellung gerichtlich voll zu überprüfen sei -
nötigenfalls mit Hilfe von Sachverständigengutachten -, ist nach der klaren Aussage der höchstrichterlichen
Rechtsprechung nicht zu folgen. Der Annahme einer Tatsachenfeststellung steht bereits entgegen, dass die exakte
Ermittlung der Kosten bei den verschiedenen Arztgruppen faktisch nicht möglich ist. Bei den Kostensätzen handelt es
sich um Näherungswerte, die aufgrund einer Bewertung der zur Verfügung stehenden, zum Teil erheblich voneinander
abweichenden statistischen und betriebswirtschaftlichen Daten festgestellt worden sind. Nicht nur die Beurteilung der
Validität der vorhandenen statistischen Unterlagen erfordern eine Bewertung. Die Entscheidung, was überhaupt den
Praxiskosten zuzurechnen sei - so das BSG in der Entscheidung vom 15. Mai 2002 weiter -, erfolge notwendigerweise
ebenfalls im Wege einer Bewertung, so etwa bei der Frage, welche Kosten in welchem Umfang der vertragsärztlichen
Tätigkeit oder der privatärztlichen Tätigkeit oder der privaten Lebensführung zuzuordnen seien. Das BSG (a.a.O.)
verweist insoweit auf verschiedene Gutachten - nämlich Kostenberechnungen der KBV, der KPMG sowie das
Gutachten von Männel - und damit auf Unterlagen, auf die auch vorliegend von den Beteiligten Bezug genommen
worden ist. Vor diesem Hintergrund sei der 6. Senat - so weiter das BSG in seiner Entscheidung vom 15.5.2002
(a.a.O.) - auch schon in anderem Zusammenhang, nämlich in seinen Urteilen zur Vergütung psychotherapeutischer
Leistungen, von dem normativen Charakter der Kostensätze ausgegangen (hier unter Hinweis auf BSG in SozR 3-
2500 § 85 Nr. 29; SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 und SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).
Das BSG (Entscheidung vom 15.5.2002 a.a.O.) kommt weiterhin zu der Feststellung, dass die Qualifizierung der
Festlegung des bundesdurchschnittlichen Kostensatzes als Normsetzung Auswirkungen auf die gerichtliche
Kontrolldichte habe. Komme dem Bewertungsausschuss wie jedem Normsetzer bei der ihm überantworteten
Rechtsetzung Gestaltungsfreiheit zu (unter Hinweis auf BSG in SozR 3-2500 § 87 Nr. 29), so sei diese von der
Rechtsprechung zu respektieren und dürfe von dieser nur in Ausnahmefällen korrigiert werden. Der
Gestaltungsspielraum eines Normgebers sei verstärkt zu beachten, wenn - sei es auch nur mittelbar - Regelungen
über die Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme im Streit stünden (hier unter Hinweis auf
Bundesverfassungsgericht in E 81, S. 156 sowie BSG in SozR 2200 § 180 Nr. 37), oder wenn es um die Bewältigung
komplexer Sachverhalte gehe, wie sie vielfach im Krankenversicherungs- und Vertragsarztrecht anzutreffen seien
(hier unter Hinweis auf BVerfGE 68, S. 193 sowie BSG in SozR 3-2500 § 135 Nr. 16). Der Normgeber ist bei der
Festlegung der Kostensätze im Zusammenhang mit der Normsetzung in seiner Gestaltungsmöglichkeit keineswegs
völlig frei. Eine Begrenzung des Gestaltungsspielraums ergibt sich insbesondere daraus, dass bei verschiedenen
Arztgruppen bundesdurchschnittliche Kostenansätze aus vorangegangener Zeit verfügbar sind, an die anzuknüpfen
ist. Auf tatsächliche Verhältnisse wird etwa Bezug genommen, wenn die Kostensätze des Jahres 1994 in Bezug
genommen werden. In verfahrensrechtlicher Hinsicht folgt hieraus eine Prüfung dahingehend, ob der
Bewertungsausschuss bei der Festlegung der Kostensätze für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren
und inhaltlich darauf, ob seine Festsetzung frei von Willkür ist, d.h. ob er sich in sachgerechter Weise an
Berechnungen des Kostensatzes aus dem Jahre 1994 orientiert hat und ob sich seine Festsetzung innerhalb des
Spektrums der verschiedenen Erhebungsergebnisse hält, wie das BSG in seiner Entscheidung vom 15.5.2002 (B 6
KA 33/01 R) ausdrücklich festgestellt hat. Im Rahmen seines Gestaltungsspielraums dürfe er auch weitere
Gesichtspunkte wie z.B. die unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen oder Ähnliches
berücksichtigen. Auf dieser Grundlage hat das BSG in früheren Entscheidungen das Vorliegen einer offensichtlichen
Fehlbewertung etwa in dem Fall verneint, dass neuere statistische Erhebungen von dem normativ festgesetzten
Kostensatz um 0,4 v.H. bzw. 3,2 v.H. abgewichen seien (vgl. BSG in SozR 3-2500 § 80 Nr. 41).
§ 87 Abs. 2a SGB 5 enthält eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Budgetierungsregelungen des EBM. §
87 Abs. 2a Satz 7 regelt, dass die Bewertung der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum erbrachten
Leistungen so festgelegt werden kann, dass sie mit zunehmender Menge mit dem Ziel der sog. Abstaffelung sinkt. §
87 Abs. 2a Satz 8 regelt, dass für eine Menge von Leistungen oder Gruppen von Leistungen, die von einer Arztpraxis
in einem bestimmten Zeitraum abrechenbar sind, Obergrenzen vorgesehen werden können, die zudem für die
Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden können. Damit werden Teilbudgets mit Obergrenzen hinsichtlich der
Punktzahlen von der gesetzlichen Ermächtigung umfasst, wie auch das BSG ausdrücklich bestätigt hat (vgl. Urteil
vom 8.3.2000 – B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 sowie Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 8/99 R -
Kurzwiedergabe in ZfS 2000, S. 141). Teilbudgets kommt neben dem Ziel der Mengenbegrenzung die Funktion zu,
jedem Arzt in bestimmten, für seine Praxisführung wichtigen Leistungsbereichen eine verlässliche
Kalkulationsgrundlage zu geben (vgl. die oben zitierte Rechtsprechung des BSG). Die Stabilisierung der Punktwerte
soll zugleich bewirken, dass sich der einzelne Arzt nicht gedrängt sieht, nur aus wirtschaftlichen Gründen das
Leistungsvolumen weiter auszudehnen. Solche Regelungen können mit Art. 12 Abs. 1 GG in Einklang gebracht
werden, weil es sich um vernünftige und auch aus dem Sozialstaatsbezug der gesetzlichen Krankenversicherung
herleitbare Erwägungen handelt. Dem kann nicht entgegengehalten werden, dass jede Form der Begrenzung mit der
Ausübung eines freien Berufs unvereinbar sei. Honorarbegrenzungsregelungen sind, worauf bereits hingewiesen
worden ist, auch in den Gesamtzusammenhang des Gemeinwohlbelangs zu stellen. Für die Berechnung der Budgets
hat der Normgeber des EBM mit Wirkung vom 1. Juli 1997 bestimmte Kostensätze, auch im Hinblick auf eine fiktive
Einkommenserwartung eines durchschnittlichen Arztes, angestellt (vgl. dazu näher Ballast in ErsK 1996, S. 440, 441
mit Beträgen von - fiktiv errechnet - bundesweit 138.000,- DM). Die Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen
erfolgt mit einem bundesdurchschnittlichen arztgruppenbezogenen prozentualen Kostensatz, wie dieser in der Anlage
3 Buchst. b ausgewiesen ist. Unter dem Gesichtspunkt des weiten Gestaltungsrahmens und im Hinblick auf die
Erprobungsphase ist diese Regelung im Ergebnis nicht zu beanstanden.
Dabei ist auch nicht zu beanstanden, dass der Begriff des Behandlungsfalles für ein Quartal als entscheidend
angesehen wird und nicht der konkrete Leistungsfall, mit der Folge, dass gegebenenfalls mit dem Begriff des
Behandlungsfalles mehrere Untersuchungen in einem Quartal ohne weitere Abrechnungsmöglichkeit verbunden sein
können. Die Regelung findet ihre Rechtfertigung in § 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und zugleich
auch eine Korrektur in § 76 Abs. 3 Satz 1 SGB 5. Dass der ärztliche Aufwand von Behandlungsfall zu
Behandlungsfall schwankt und durch besonders aufwändige Behandlungsfälle bei Ärzten eine höhere Belastung
eintreten kann, ist keinesfalls ungewöhnlich, sondern durchaus typisch. Der Normgeber konnte deshalb auch hier den
allgemeinen Begriff des Behandlungsfalles heranziehen, wird jedoch die Auswirkungen zu überprüfen haben.
Jedenfalls war der Normgeber nicht gedrängt, bereits ab 1. Juli 1997 insoweit für Radiologen eine von § 21 Abs. 1
BMV-Ä abweichende Regelung vorzusehen. Soweit zu Beginn der Allgemeinen Bestimmungen des EBM normiert ist,
dass eine Leistung nur berechnungsfähig ist, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht ist, vermag der
erkennende Senat darin nichts Unrechtmäßiges zu sehen. Diese Regelung trifft die meisten Vertragsärzte in
unterschiedlichen Bereichen, z.B. bei ambulanten Operationen oder sonstigen aufwändigen Leistungen, stellt also
keine Besonderheit der Radiologen dar. Sie erscheint auch sinnvoll, da hierdurch sichergestellt wird, dass der
Honoraranspruch erst dann entsteht, wenn die Leistung tatsächlich erbracht ist und nicht in irgendeinem (evtl. sehr
frühen) Stadium abgebrochen wird. Bis zu einem gewissen Grad kann ein Vertragsarzt die "Abbrecherquote" bei
aufwändigen und zeitintensiven Leistungen durch besonders behutsames Eingehen auf sensible Patienten auch
beeinflussen. Solche Fragestellungen mögen ggf. bei in Rechnung gestellten und von der Beklagten im Wege der
sachlich-rechnerischen Berichtigung abgelehnten Leistungen geklärt werden, entbehren im vorliegenden Rechtsstreit
jedoch einer rechtlichen Basis, auf der eine Prüfung möglich erscheint. Im Zusammenhang mit den
Honorarverteilungsregelungen im HVM ist höchstrichterlich anerkannt, dass im Rahmen der Honorarverteilung in der
Weise differenziert werden darf, dass bei höheren Fallwerten der volle Punktwert nur für Leistungen bis zu einem
bestimmten Fallwert gewährt und die Vergütung für darüber hinausgehende Leistungen abgesenkt wird; dabei darf die
abschließende Festlegung des Grenzwertes für den vollen Punktwert und das Ausmaß der Absenkung dem Vorstand
überlassen werden (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31). Die Vergütung aller
ärztlichen Leistungen mit einem einheitlichen Punktwert entspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen
Verteilung des Honorars, an den die KVen im Rahmen der Honorarverteilung gebunden sind; den normsetzenden
Körperschaften verbleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der
es ihnen ermöglicht, dem Sicherstellungsauftrag oder ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen
gerecht zu werden (vgl. BSG, Urt. vom 31.1.2001 - B 6 KA 13/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 38). § 85 Abs. 4 SGB 5
berechtigt die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Honorarverteilung nach festen, arztgruppenbezogenen
Kontingenten vorzunehmen wie auch gesonderte Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden, wie die
Rechtsprechung ausdrücklich anerkannt hat (vgl. BSG, Urt. vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R - SozR 3-2500 § 85 Nr.
31). § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB 5 lässt eine nach Arztgruppen unterschiedliche Verteilung ausdrücklich zu. Werden
Steuerungszwecke angestrebt, so ist die Bildung von Honorartöpfen für einzelne Leistungsbereiche zulässig; hierfür
müssen jedoch sachliche Gründe gegeben sein (vgl. BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA 46/98 R). Die Festschreibung
von Honorarkontingenten durch die Bildung von Honorartöpfen ist als sachgerecht anzusehen, wenn damit das Ziel
verfolgt wird, die gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütung an die Vertragsärzte weiterzugeben und zugleich zu
vermeiden, dass eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Bereichen das Honorargefüge
ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zu Lasten anderer Arztgruppen beziehungsweise Leistungsbereiche
beeinflusst (vgl. BSG, Urteil vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31). Zulässiges Ziel der Bildung
von festen Honorarkontingenten kann auch sein, die kontingentierten Leistungen vor dem Punktwertverfall zu
schützen, der sich aus einer Ausweitung der Leistungsmengen in anderen Bereichen ergeben kann (vgl. BSG, Urteil
vom 9.9.1998 - B 6 KA 55/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 26). Zulässig und innerhalb des der Kassenärztlichen
Vereinigungen zustehenden Gestaltungsrahmens ist es hierbei auch, wenn die auf die einzelnen Fachgruppen
entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres festgeschrieben werden; durch eine
solche Regelung wird vermieden, dass sich Leistungsausweitungen einer bestimmten Fachgruppe zwangsläufig auf
andere Fachgruppen auswirken (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97 R - sowie Urteil vom 28.1.1998 - B 6 KA
96/96 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 24).
Die Möglichkeit der Mengenbegrenzung durch die Bildung von Honorartöpfen ist auch bei überweisungsgebundenen
Leistungen zulässig, wie dies für die Radiologen gilt. Hat die Honorarverteilung auf der Grundlage fester
arztgruppenbezogener Kontingente zum Ziel, das Risiko der Leistungsmengenausweitung bei den Ärzten der
jeweiligen Fachrichtungen zu belassen, so erscheint es gerechtfertigt, auch die auf Überweisung von anderen
Vertragsärzten tätig werdenden Ärzte einzubeziehen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch für
überweisungsgebundene Ärzte die Festlegung der jeweiligen Einzelleistungen und hierbei der Umfang (z.B. die Zahl
der Scans bei CT) nicht immer durch die Überweisung vorgegeben, sondern von dem ausführenden Arzt festzulegen
und zu verantworten ist. Eine vergleichbare Situation ergibt sich etwa auch für Pathologen, Laborärzte oder
Nuklearmediziner, die ausschließlich auf Überweisungen tätig werden. Jedenfalls erscheint es nicht gerechtfertigt,
diese Gruppe von Ärzten völlig aus der Mengensteuerung des HVM herauszunehmen (vgl. ebenso BSG, Urt. vom
28.1.1998 - B 6 KA 96/96 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 und Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97 R). Folge der Bildung von
Honorartöpfen im HVM ist es, dass dies zu einer ungleichen Vergütung gleicher oder zumindest vergleichbarer
Leistungen bei unterschiedlichen Arztgruppen führt, worin die hier vorgetragene Beanstandung ihren Grund findet,
dass die gleichen Leistungen bei Vollradiologen und Teilradiologen deutlich unterschiedlich honoriert würden. Diese
Situation hätte sich im Übrigen auch zwischen Radiologen ergeben, wenn den Vorstellungen gefolgt würde, innerhalb
der Untergruppe der Radiologen nochmals weitere Unter-Untergruppen zwischen verschiedenen Formen der
Praxisführung und Gerätesausstattung vorzunehmen. Dass sich eine solche weitere Differenzierung schon im Hinblick
auf die Erprobungsphase ab 1. Juli 1997 nicht empfohlen hätte und sich die eingeführte einfachere Gruppenbildung
jedenfalls im Rahmen der Gestaltungsbefugnis des Normgebers hielt, ist bereits ausgeführt worden. Insoweit bedurfte
es auch keiner weiteren Beweiserhebung i.S. der entsprechenden Beweisanträge. Die Beklagte hat insoweit auch zu
Recht vorgetragen, dass sich die Einrichtung von Honorarkontingenten in den Grenzen der Bewertungsvorgaben des
EBM halten, der für alle Leistungen ein wertmäßiges Verhältnis zueinander festlegt, da es sich insoweit nicht um
Bewertungskorrekturen handelt, sondern um Honorarverteilungsregelungen, die aus anderen Gründen erfolgen. Der
Normgeber kann jedoch unabhängig davon gehalten sein, höchst unterschiedliche Punktzahlergebnisse zwischen
Ärzten, die die gleichen Leistungen erbringen, zu überprüfen und eine Anpassung vorzunehmen; diese Verpflichtung
entspricht der Beobachtungs- und Anpassungspflicht, der Genüge zu tun ist. Im Rahmen der gerichtlichen
Überprüfung ist jedoch regelmäßig die Einschätzung durch den Normgeber nur dann zu beanstanden, wenn die
Regelung willkürlich und entgegen besserer Erkenntnis erfolgt ist. Dabei ist stets auch zu berücksichtigen, dass sich
unterschiedliche Auszahlungspunktwerte auch aus einer unterschiedlichen Kostensituation ergeben können; dies kann
im Einzelfall rechtfertigen, dass ein und dieselbe Leistung durch unterschiedliche Arztgruppen unterschiedlich zu
honorieren ist. Dies beleuchtet zugleich die Komplexität, die in der Überprüfung von Honorarregelungen angelegt ist.
Dies rechtfertigt auch, dass ein Anspruch des Arztes auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten
Punktwert nicht begründet ist (vgl. BSG, Urt. vom 9.9.1998 - B 6 KA 55/97 R - m.w.N.). Unterschiedliche
Auszahlungspunktwerte ergeben sich auch zwischen den einzelnen radiologischen Praxen innerhalb derselben
Untergruppe. Diese Unterschiede sind jedoch Folge der unterschiedlichen Praxisausrichtung, wodurch das Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verletzt wird. Denn für die Bewertung der Verteilungsgerechtigkeit ist jeweils auf
die Arztgruppe im Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung abzustellen, nicht aber auf das Verhältnis der Ärzte
dieser Gruppe untereinander (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 8/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 30). Deshalb
lassen unterschiedliche Auszahlungspunktwerte nicht auf die Unwirksamkeit der Regelung im HVM schließen. Der
hierzu angebotene Beweis war deshalb nicht zu erheben, da die aufgestellte Behauptung als wahr unterstellt werden
kann. Sind Schwankungen allerdings in einem erheblichen Maße zu beanstanden, besteht ausdrücklich die
Möglichkeit, Schwankungen bzw. Härten, die aus nicht vorhersehbaren Praxisgegebenheiten folgen können, im
Rahmen von LZ 607 und LZ 803 auszugleichen; dabei schließt der Begriff der "Härte" nicht an die existenzielle
Beeinträchtigung der Praxis an, sondern an eine atypische Versorgungssituation (vgl. BSG, Urt. vom 28.3.1999 - B 6
KA 63/98 R - USK 99119). Die insoweit differenzierte Regelung im HVM kommt insbesondere dem Erfordernis der
Verhältnismäßigkeit entgegen und ist somit geeignet, als Berufsausübungsregelung den Maßstäben des Art. 12 Abs.
1 GG zu entsprechen.
Ärzte, die ausschließlich auf Überweisung anderer Ärzte tätig werden, von Maßnahmen der Mengenausweitung
auszunehmen, besteht in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999
- B 6 KA 8/98 R) auch deshalb kein zwingender Grund, weil trotz der Überweisungsgebundenheit der Leistungen eine
Mengenausweitung möglich erscheint mit der Folge, dass bestimmte kostenintensive Leistungen dann gehäuft nur auf
Überweisung erbracht werden. Im Übrigen ist die Beklagte ihrer verstärkten Korrekturverpflichtung in Fällen der auf
Überweisung tätigen Ärzte nachgekommen. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung besteht Anlass zur Überprüfung
und Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen auf Dauer
um 15 v.H. und mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen ärztlichen Leistungen (vgl.
BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA 46/98 R und Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97 R). Die im vorliegenden Fall
einschlägige Honoraruntergruppe 4.16 erhält bei einer Abweichung vom mittleren Punktwert für die gesamte
Honorargruppe 4 um 10 v.H. nach unten bereits Auffüllungsbeträge zur Sicherstellung eines maximalen
Punktwertabstandes von 10 v.H.; entsprechende Stützungsmaßnahmen sind im streitbefangenen Quartal
durchgeführt worden. Dies hat dazu geführt, dass im Verhältnis zu anderen Fachgruppen der Anteil der Radiologen an
der Gesamtvergütung leicht gestiegen ist.
In Übereinstimmung mit der angefochtenen Entscheidung des Sozialgerichts sind die hier im Streit stehenden
Maßnahmen der Honorarbegrenzung durch den HVM durch die in den Abschnitten I, II und III der Anlage 3 zu LZ 702
vorgenommenen Regelungen nicht zu beanstanden. Die Übernahme von Honorarbegrenzungsregelungen des EBM,
die - wie festgestellt - rechtens sind, in den HVM entsprechen den gesetzlichen Vorgaben; dem entspricht auch die
Übernahme der Regelung nach LZ 702 HVM. Fallwertbegrenzungen, wie dies in den Abschnitten I und II des hier
maßgeblichen HVM enthalten sind, sind zulässige Instrumente im Hinblick auf die Mengenbegrenzung und
Stabilisierung der Punktwerte. Dies gilt auch für die Bildung unterschiedlicher Punktwertquoten, die mit einer
unterschiedlichen Honorierung innerhalb der Fallwerte verbunden sind, indem ein begrenzter Basiswert nach einem
höheren Punktwert, darüber hinausgehende Leistungen jedoch nur nach Maßgabe der verbleibenden Restvergütung
honoriert werden (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31).
Vornehmlich die Übernahme der "EBM-Wippe" in den HVM ist rechtens, da diese eine zu-lässige
Abstaffelungsregelung auch für - auf Überweisung hin tätige - Arztpraxen regelt, die nicht in die Praxisbudget-
Regelung des EBM einbezogen sind. Die Regelung hält sich insbesondere im Rahmen des Grundsatzes der
Verhältnismäßigkeit, indem Anhebungen und Absenkungen um jeweils 10 v.H. sowie bei darüber hinaus gehenden
Überschreitungen Absenkungen von 20 v.H. vorgesehen sind. Verhältnismäßig ist die Regelung insbesondere auch
deshalb, weil eine Absenkung unter den Durchschnitt der Arztgruppe ausgeschlossen ist.
Es kann auch nicht mit Erfolg beanstandet werden, dass der Bezug auf die Durchschnittszahlen der Fachgruppe
durch Anknüpfung an ein Basisjahr erfolgt; diese Maßnahme ist - wie bereits ausgeführt - rechtens, da andernfalls die
Relationen zwischen den verschiedenen Arztgruppen nicht ausreichend kalkulierbar wären. Diese Regelungen sind
ebenfalls vom 1. Juli 1997 an als Anfangsregelungen und Erprobungsregelungen für einen längeren Zeitraum
vertretbar, wie dies insbesondere auch das BSG (vgl. Urteil vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R) für die Arztgruppe der
Hautärzte im Hinblick auf die Bemessung von Praxisbudgets festgestellt hat; erst mit Wirkung vom 1.1.2003 an und
mit einer Berücksichtigung ab dem Quartal III/2003 ist dort eine Überprüfung der Kostenansätze mit Auswirkungen auf
den EBM in Form einer Ankündigung (vgl. dort den rechtstheoretischen Ansatz, wobei dies als Aufgabe der obersten
Bundesgerichte angesehen wird) verlangt worden.
Insbesondere die Begrenzung der Vergütungsansprüche durch eine individuelle Bemessungsgrundlage und
Bemessungsgrenze, wie diese im Abschnitt II festgelegt ist, ist nicht zu beanstanden. Der eigene Praxisumsatz eines
Arztes in der Vergangenheit stellt eine zulässige Anknüpfung dar, die dem Arzt die Möglichkeit der Planung und
Kalkulation und zugleich einen Schutz gegen einen Punktwertverfall, der aus einer generellen Mengenausweitung der
Fachgruppe folgen könnte, gibt. Demgegenüber musste der Einwand, derartige Regelungen verstießen gegen
Grundsätze der freien Praxisführung, zurückstehen. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat die individuelle
Bemessungsgrenze grundsätzlich für zulässig erklärt (vgl. bereits BSG, Urt. vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - SozR
3-2500 § 85 Nr. 28 sowie Urt. vom 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27). Die Beklagte war folglich
berechtigt, die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten
Basisjahres festzuschreiben, um zu verhindern, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einfluss auf die
Honorierung ärztlicher Leistungen anderer Fachgruppen haben können (vgl. hierzu insbesondere BSG, Urt. vom
3.3.1999 – B 6 KA 56/97 R). Die Anknüpfung an eine individuelle Bemessungsgrenze eröffnet zugleich jedoch auch
der Beklagten die Möglichkeit, Veränderungen i.S. einer zulässigen Mengenausweitung zu Gunsten des Arztes
vorzusehen. Hierbei kann insbesondere die medizinische Entwicklung und der Bedarf an entsprechenden Leistungen,
vornehmlich auch bei einer Tätigkeit auf Überweisung hin, sachgerecht berücksichtigt werden.
Entsprechende Regelungen durfte die Beklagte auch bezüglich der Fallzahlgrenze vornehmen, die individuell für den
einzelnen Arzt festgelegt wird, und an die individuellen Abrechnungswerte vergangener Quartale i.S. einer individuellen
Bemessungsgrenze anknüpften. Diese Verfahrensweise findet ihre Grenze allerdings darin, dass Praxen mit einer
unterdurchschnittlichen Fallzahl nicht daran gehindert werden dürfen, wenigstens einen durchschnittlichen Umsatz der
Arztgruppe zu erzielen; regelmäßig kann nur bei einer durchschnittlichen Auslastung ein durchschnittlicher
individueller Kostensatz erreicht werden. Die Rechtsprechung hat dies mehrfach bestätigt (vgl. BSG, Urt. vom
21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 sowie Urt. vom 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 §
85 Nr. 27 und Urt. vom 28.4. 1999 - B 6 KA 63/98 R). Eine entsprechende Regelung ist in den HVM der Beklagten
erst mit Wirkung vom 1.7.1999 aufgenommen worden.
Nur mittelbar beschwert ist der Kläger durch die im Abschnitt II Nr. 2 und Abschnitt III Nr. 1 enthaltenen Regelungen,
die eine Besserstellung von neuen bzw. nur kürzere Zeit geführten Arztpraxen gegenüber eingeführten Arztpraxen
vorsehen. Dabei handelt es sich um eine zulässige Differenzierung, wobei der Schutz von Praxen in der Aufbauphase
allgemein anerkannt ist (vgl. BSG, Urt. vom 28.4.1999 - B 6 KA 63/98). Es kann auch nicht der Beanstandung gefolgt
werden hinsichtlich der Herausnahmeregelungen nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM. Die Beklagte hat sachliche Gründe
dafür angeführt, Leistungen unterschiedlich zu bewerten, wenn diese durch Radiologen einerseits und Pathologen und
Laborärzte bzw. im Verhältnis von niedergelassenen und ermächtigten Radiologen erbracht werden. Die Regelungen
halten sich innerhalb der Grenzen des Einschätzungsspielraumes, der insbesondere in einer Erprobungsphase dem
Normgeber einzuräumen ist. Derartige Bewertungen, halten sich diese in den Grenzen der Verhältnismäßigkeit und
Vertretbarkeit, sind im gerichtlichen Verfahren nicht zu beanstanden; der Normgeber hatte insoweit einen
Einschätzungs- und Beurteilungsspielraum.
Aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist in Übereinstimmung mit dem Sozialgericht Frankfurt am Main
(Urteil vom 20.6.2001 - S 5 KA 1/99) ein Anspruch auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen in dem Sinne
abzuleiten, dass ein Arzt aus einer vertragsärztlichen Tätigkeit, die mit vollem persönlichen Einsatz in einer voll
ausgelasteten und in vollem Umfang betriebswirtschaftlich optimal geführten Praxis ausgeübt wird, die Chance haben
muss, einen Praxisüberschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit in der Größenordnung zu erzielen, wie diesen die
Praxen anderer vergleichbarer Arztgruppen durch entsprechende Tätigkeit durchschnittlich erreicht haben bzw.
erreichen. Diese Rechtsprechung ist insbesondere im Zusammenhang mit der Honorierung von Psychotherapeuten
entwickelt worden und betrifft wiederum die Arztgruppe und nicht den einzelnen Arzt (vgl. BSG, Urt. vom 26.1.2000 -
B 6 KA 4/99 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 35 sowie Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 33, ferner
auch Urt. vom 20.1.1999 – B 6 KA 46/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 29). Diese Rechtsprechung orientiert sich
maßgeblich an der Möglichkeit des Praxisüberschusses, d.h. am durchschnittlichen Umsatz aus vertragsärztlicher
Tätigkeit abzüglich des durchschnittlichen Praxiskostenaufwandes pro Jahr (vgl. BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA
14/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). Die Gewinnerzielungschancen können jedoch nicht genau an einer bestimmten
Arztgruppe festgemacht und zudem müssen die entsprechenden Daten über einen längeren Zeitraum hin beobachtet
und in die Prüfung einbezogen werden.
Soweit auf die Gewinnerzielungschancen in Verbindung mit einer Kostenstrukturanalyse abgestellt wird, sind die den
Normgebern des EBM und - unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten - des HVM verfügbaren Daten begrenzt.
Dies erscheint nicht ungewöhnlich und gibt für sich genommen noch keinen Anlass, eine Regelung deshalb außer
Kraft zu setzen (vgl. BSG, Urt. vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R); diese Situation befreit jedoch die Normgeber nicht
davon, die notwendigen Ermittlungen anzustellen beziehungsweise verfügbare Daten einzubeziehen. Dies schließt
auch die Möglichkeit ein, dass beobachtete Entwicklungen Anlass zu verstärkter Nachprüfung geben können, wie dies
etwa das BSG für den Fall der Hautärzte hinsichtlich der Praxisbudgets nach dem EBM-Ä für die Zeit ab 1.1.2003
angemahnt hat. Den Ergebnissen einer vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung durchgeführten
Untersuchung, nämlich die Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1998 vom Juli 2000, ist zu entnehmen, dass
Radiologen und Nuklearmediziner in Deutschland-West in den Jahren 1995 bis 1997 Betriebsausgaben im Schnitt von
80,4 v.H. des Gesamtumsatzes hatten. Das Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit vor Steuern und ohne
Ausgaben für Sicherungsmaßnahmen im Alter und gegen Krankheit sowie im Zusammenhang mit der Tilgung von
Praxiskrediten betrug für alle Ärzte im Jahre 1998 danach 153.402 DM, für die Gruppe der Fachärzte insgesamt
162.474 DM, sowie speziell nur für die Radiologen 163.006 DM. Abweichende Ergebnisse sind den von der KBV
herausgegebenen Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, 1999, zu
entnehmen. Die entsprechenden Zahlen ergeben für das Jahr 1999 Betriebskosten für Radiologen, gerechnet auf der
Basis des Jahres 1997, in Höhe von 79,5 v.H.; hier wird ein Überschuss je Arzt im Jahresdurchschnitt 1995 bis 1997
für Radiologen einschließlich der Nuklearmediziner für Deutschland-West im Durchschnitt von 224.000,- DM (bei
einem Überschuss für alle Ärzte von 187.600,- DM und nur für die Fachärzte von 201.400,- DM) errechnet. Die
höchstrichterliche Rechtsprechung hat jedenfalls für das Jahr 1996 für den Bereich der Radiologen und
Nuklearmediziner noch eine Situation angenommen, bei der mit vollem persönlichem Einsatz und optimaler
wirtschaftlicher Praxisausrichtung eine existenzfähige Praxis geführt werden konnte (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B
6 KA 7/98 R - und vom 3.3.1999 - B 6 KA 8/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 30).
Die Umsetzung der EBM-Vorgaben in der ab 1. Juli 1997 geltenden HVM-Regelung, insbesondere unter dem
Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung, ist rechtens. Der Normgeber des HVM hat insbesondere
Interventionsmechanismen vorgesehen, die geeignet sind, Unzulänglichkeiten der Regelung auszugleichen, wie
bereits ausgeführt worden ist. Dem steht nicht entgegen, dass der verfügbare Datenbestand (auch) für die Zeit bis
zum 1. Juli 1997 wenig aussagekräftig ist; für die Zeit ab 1. Juli 1997 ist eine in wesentlichen Teilen neue HVM-
Regelung erfolgt, für die die Grundsätze, die für eine Erprobungszeit anerkannt sind, gelten.
Vornehmlich in der beschriebenen Situation ist der Normgeber des HVM - wie auch der Normgeber des EBM -
gehalten, seiner Beobachtungs- und Prüfungspflicht zu entsprechen, aus der die Verpflichtung folgt, notwendige
Korrekturen vorzunehmen. Diese Beobachtungspflicht hat die Rechtsprechung mehrfach festgestellt; Korrekturen sind
etwa bei unzuträglichen Verwerfungen und unzumutbaren Auswirkungen für die betroffenen Ärzte geboten (vgl. BSG,
Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 23; Urt. vom 31.1.2001 - B 6 KA 13/00 R - SozR 3-2500 §
85 Nr. 38). Ohnedies hat die Beklagte laufend eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht dahingehend, dass sie die
Verteilungsregelungen im Hinblick auf ihre Auswirkungen zu überprüfen, zu ändern und weiterzuentwickeln hat. Diese
Verpflichtung greift insbesondere, wenn dadurch die Rechtsposition der betroffenen Ärzte wesentlich berührt wird (vgl.
BSG, Urt. vom 7.2.1996 - 6 RKa 42/95 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 12). Eine Verpflichtung zur Korrektur setzt regelmäßig
voraus, dass es sich um eine auf Dauer angelegte Veränderung und nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung
handelt, wie die Rechtsprechung wiederum mehrfach bestätigt hat (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97 -; Urt.
vom 3.3.1999 - B 6 KA 8/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 30). Vornehmlich unter Berücksichtigung der neueren
Rechtsprechung zur Reaktionspflicht müssen auch längere Zeiträume hingenommen werden, bevor insbesondere eine
Verpflichtung zur Ermittlung und Datenerhebung greift, wie dies in der Entscheidung des BSG vom 15.5.2002 (B 6 KA
33/01 R) zum Ausdruck kommt. In dieser Entscheidung ist eine Verpflichtung des Beigeladenen angenommen
worden, angesichts der eingetretenen Entwicklung (nach einem Zeitraum von etwa fünf Jahren) in eine Überprüfung
der Kostensätze einzutreten; zunehmend hätten sich Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die realen
Praxisverhältnisse, gemessen an den dargelegten Anforderungen, nicht mehr ausreichend berücksichtigt würden und
im Verhältnis zu anderen Arztgruppen wesentliche Verschiebungen eingetreten sein könnten. Auch hier geht die
Rechtsprechung noch von einer Übergangszeit bis zur zwingenden Erhebung entsprechender Daten und einem
weiteren Zeitraum der Umsetzung (hier bis zum Quartal III/2003) aus, die jedenfalls keinen Anlass geben, für den hier
streitbefangenen Zeitraum (Quartale I-II/97) zwingend von einer fehlerhaften Datenbasis der
Honorarverteilungsregelungen auszugehen.
Etwas anders folgt auch nicht aus der schriftlichen Stellungnahme der Frau Kempny vom 2. November 1998. Soweit
diesen Ausführungen Hinweise zur Kostenstruktur der Radiologen entnommen werden können, könnten diese u.U.
geeignet sein, den Beigeladenen zu veranlassen, eine den Vorgaben der höchstrichterlichen Rechtsprechung
genügende Kostenberechung unter Einbeziehung der privatärztlichen Tätigkeit wie auch der privaten Lebensführung
(vgl. BSG, Urt. vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R) vorzunehmen. Dies schließt das Tätigwerden des Normgebers des
HVM ein, im Anschluss an eine entsprechende EBM-Regelung die im vorliegenden Rechtsstreit aufgestellte
Behauptung einzubeziehen, EBM und HVM führten im Zusammenwirken dazu, dass keine leistungsproportionale
Vergütung geleistet werde. Ein derzeit durchsetzbarer Anspruch folgt hieraus in Übereinstimmung mit der angeführten
höchstrichterlichen Rechtsprechung, der sich der erkennende Senat anschließt, nicht.
Die Honorarbescheide sind weiterhin auch nicht zu beanstanden, soweit von der zur Verteilung zu bringenden
Gesamtvergütung ein Abzug für die Erweiterte Honorarverteilung - EHV - in Höhe von 5 v.H. erfolgt. Dieser Abzug ist
rechtlich nicht zu beanstanden. Der Rechtsnatur nach handelt es sich bei der EHV um eine Form der
Honorarverteilung; insoweit unterscheidet sich die Regelung grundlegend von berufsständischen Versorgungswerken,
wie diese für verschiedene selbständige Berufe eingerichtet worden sind. Für Versorgungswerke sind Beiträge
aufzuwenden; die Bemessung dieser Beiträge sind in Relation zu möglichen Leistungen zu stellen. Davon
unterscheidet sich die EHV grundlegend. Ein Teil der Gesamtvergütung fließt in die EHV und kommt damit unter den
honorarberechtigten Ärzten gar nicht erst zur Verteilung. Im Ergebnis stünde den aktiven Ärzten ein höherer Betrag für
die Verteilung zur Verfügung, wenn eine Verteilung durch die EHV zu Gunsten der inaktiven Ärzte, der Witwen und
Waisen nicht erfolgen würde. Es handelt es sich dabei jedoch nicht um einen Abzug von Teilen des Honorars der
aktiven Ärzte, sondern die für die EHV verwendeten Geldbeträge werden vorab von der Gesamtvergütung abgezogen
und stehen gleichrangig neben den Honorarverteilungsregelungen des jeweiligen HVM. Deshalb kann nicht davon
ausgegangen werden, den Ärzten würden "Beiträge zur EHV abgezogen", sondern die Aufwendungen für die EHV
werden - gleichrangig neben dem HVM - für die Zwecke des mit der EHV erstrebten Sicherungsziels abgezweigt. Der
für die EHV verwendete Geldbetrag steht für die Honorarverteilung im Rahmen des HVM nicht mehr zur Verfügung
und mindert deshalb den Punktwert.
Als bestehende und bereits eingerichtete Regelung wird die EHV durch § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB 5 bestätigt. Eine
landesrechtliche Regelung ist rechtens, wenn diese auf dem Gesetz über Kassenarztrecht - GKAR - vom 17. August
1955 (BGBl. I S. 513) beruht und bereits am 19. August 1955 bestanden hat (vgl. Art. 4 § 1 Abs. 1 GKAR). Für das
Land Hessen ist die EHV auf Grund des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die
Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom 22. Dezember 1953 (GVBl. S. 206) eingerichtet wor-den, worin eine
ausreichende Rechtsgrundlage zu sehen ist (vgl. BSG, Urt. vom 20.7.1966 - 6 RKa 1/66 - SozR Nr. 1 zu Art. 4 § 1 -
NJW 1967, S. 315). Diese Rechtsgrundlage wird auch im Schrifttum bestätigt (vgl. Hess in Kassler Kommentar, § 85
SGB 5, RdNr. 72). Die Abführung eines Gesamtbetrags an die EHV stellt damit eine besondere Form der
Honorarverteilung dar, weshalb die Anforderungen, die an die Honorarverteilung schlechthin gestellt werden, auch für
die Abführung der Aufwendungen hierfür gelten. Deshalb ist das Sozialgericht Frankfurt am Main (Entscheidung vom
20.6.2001 - S 5 KA 1/99) zu Recht der Auffassung, dass für den Bereich der EHV keine strengeren Anforderungen
verlangt werden dürfen. Dies rechtfertigt, § 8 des Gesetzes vom 22. Dezember 1953 als ausreichende
Rechtsgrundlage anzusehen. Nicht zu beanstanden ist auch, dass die Umsetzung dieser Regelung der
Selbstverwaltung überlassen wurde; die Umsetzung hat der erkennende Senat im Zusammenhang mit der Anwendung
der Grundsätze der EHV auch für rechtens erkannt (vgl. Hess. LSG, Urteil vom 18.10.2000 - L 7 KA 277/00). Die hier
vorgetragenen Einwendungen bezüglich der Normenklarheit wie auch des Parlaments- und Gesetzesvorbehalts sind
deshalb auch mit den Gründen zurückzuweisen, wie diese bereits zum HVM - und vergleichbar zu EBM - angeführt
worden sind. Auch für den EHV kann die Beklagte den ihr eingeräumten Gestaltungsspielraum in Anspruch nehmen.
Deshalb war die Beklagte auch nicht gezwungen, teilweise oder vollständig Möglichkeiten zur Befreiung von der EHV
vorzusehen oder eine Sonderregelung für bestimmte Arztgruppen, etwa radiologische Praxen, zu treffen. Der
Gestaltungsspielraum umfasst nicht nur die Frage der Abführung von Geldbeträgen, sondern auch den
Leistungsbereich, da die Einrichtung des EHV nicht den engen Grenzen eines Versorgungswerkes unterliegt; deshalb
war es der Beklagten gestattet, in dem vorgesehenen Umfang eine Umverteilungskomponente vorzusehen. Dem EHV
ist auch nicht mit versicherungsmathematischen Überlegungen mit Erfolg zu begegnen, da das Regelwerk nicht den
zwingenden Grundsätzen von Leistung und Gegenleistung unterworfen ist; es konnte deshalb dahinstehen, inwieweit
die erhobenen Beanstandungen insoweit durchgreifen, weshalb auch der angebotene Beweis nicht zu erheben war.
Da die Überprüfung der Abführung eines Gesamtbetrages an die EHV bereits im Rahmen des Honorarstreitverfahrens
vorzunehmen war, besteht für den hilfsweise gestellten Feststellungsantrag nicht das notwendige eigenständige
Rechtsschutzinteresse; die - erst im Berufungsverfahren - hilfsweise erhobene Feststellungsklage war deshalb
abzuweisen.
Schließlich sind auch die Einwendungen gegen den Abzug von Verwaltungskosten nicht geeignet, die
Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide zu rechtfertigen. Die Beklagte ist berechtigt, entsprechende Abzüge
vorzunehmen, § 81 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 SGB 5. In ihrer Satzung durfte die Beklagte in Anwendung des § 24 und damit
im Rahmen der Bestimmung über die Aufbringung der Mittel tätig werden. Nicht zu beanstanden ist auch die
Einrichtung von Bezirksstellen, zumal § 81 Abs. 2 SGB 5 hierzu eine dies bestätigende Regelung enthält. Die
Verwaltungskosten sind jeweils, wie die Beklagte bestätigt hat, entsprechend den Haushaltsvoranschlägen erhoben
worden. Betreffend die hier streitbefangenen Quartale ist dies für das Jahr 1997 mit Beschlussfassung der
Abgeordnetenversammlung der Beklagten vom 30. November 1996 und für das Jahr 1998 mit Beschlussfassung vom
29. November 1997 jeweils ordnungsgemäß erfolgt und bekannt gemacht worden. In der Beschlussfassung über den
Haushaltsplan konnten zugleich auch Entscheidungen zur Höhe der Verwaltungskosten getroffen werden
(entsprechend § 7 Abs. 1 Buchstabe g der Satzung in der für den streitbefangenen Zeitraum maßgeblichen Fassung).
Da die Beklagte auch zur Einrichtung von Bezirksstellen befugt war, war sie berechtigt, zugleich auch für diese
anteilige Verwaltungskosten vorzusehen; dies schließt zugleich die Befugnis ein, entsprechend den jeweiligen
Aufwendungen für die Bezirksstellen unterschiedliche Verwaltungskostenumlagen anzusetzen. Dabei hatte die
Beklagte alle weiteren von Gesetzes wegen vorgeschriebenen Aufwendungen einzubeziehen, etwa auch die an Dritte -
z.B. an die KBV - abzuführenden Beträge. Im Rahmen der vorliegenden Honorarüberprüfung besteht kein rechtlich
fundierter Überprüfungsanspruch dahin, wieweit die Verwaltungskostenbeiträge durch die Beklagte sparsam und
wirtschaftlich verwendet wurden bzw. werden und die Verwaltung ordnungsgemäß geführt wird. Die Beklagte unterliegt
zwar im Rahmen des § 81 Abs. 1 Nr. 6 SGB 5 der Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung. Der einzelne Arzt hat
jedoch keinen Anspruch darauf, eigenständig eine gerichtliche Überprüfung der Verwaltungsausgaben durchzusetzen;
deshalb war im Rahmen der Honorarprüfung auch nicht die Frage der Zahlung von Aufwandsentschädigungen an
Vertragsärzte als ehrenamtliche Richter im sozialgerichtlichen Verfahren zu prüfen, die vorliegend auch beanstandet
wurde. Dies gilt auch für weitere Fragen im Zusammenhang mit dem Verwaltungsgebaren der Beklagten, das hier
gerügt wird.
Einer Überprüfung im Rahmen der Honorarstreitigkeit unterliegt auch nicht die Bildung von Rückstellungen, zu denen
die Beklagte im Übrigen nach § 78 Abs. 3 Satz 3 SGB 5 i.V.m. § 82 SGB 4 verpflichtet ist. Dies gilt ebenso für den
Umfang der Rückstellungen und die damit angestrebten Zielsetzungen; so kann nicht mit Erfolg die Verwendung der
Rückstellungen, etwa für ausgewiesene Härtefälle oder Sicherstellungsmaßnahmen, gerügt werden. Die Beklagte
unterliegt der Aufsicht des Hessischen Sozialministeriums (vgl. §§ 1 Abs. 1, 9 Abs. 1 des Gesetzes vom 22.
Dezember 1953 in Verbindung mit §§ 105 Abs. 1, 106 Abs. 1 Satz 2, 62 Landeshaushaltsordnung - LHO). Die Bildung
von Rücklagen führt zwangsläufig zur Minderung des Betrages, der für die Honorarverteilung an die Vertragsärzte zur
Verfügung steht, was gleichfalls jedenfalls nicht im Rahmen des Honorarstreitverfahrens zur Überprüfung aus eigenem
Recht gestellt werden kann. Auf die Höhe der unter Beweis gestellten Härtefallzahlungen konnte es daher nicht
ankommen.
Schließlich ist zusammenfassend noch darauf hinzuweisen, dass keiner der vorliegend gestellten Beweisanträge nach
der vom erkennenden Senat vertretenen Rechtsauffassung entscheidungserheblich ist, weshalb es auch keiner
entsprechenden weiteren Ermittlungen durch das Gericht bedurfte. Hinsichtlich des behaupteten Verlustes bedurfte es
keiner Beweiserhebung, da es darauf nicht ankam, wie oben gezeigt wurde. In welcher Weise Einnahmen und Kosten
einer Praxis einander zuzurechnen sind, bedurfte ebenfalls nicht der angebotenen Beweisaufnahme, da ohne
Offenlegung der gesamten Wirtschaftsdaten einer Praxis der Streit um die richtige Zuordnung allenfalls theoretischer
Natur sein kann.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision hat der Senat zugelassen, weil er der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beigemessen hat, § 160
Abs. 2 Nr. 1 SGG.