Urteil des BSG vom 28.02.2008
BSG: ärztliche behandlung, arzneimittel, fahrkosten, diät, anfang, krankenversicherung, behandlungskosten, ersatzkasse, label, lebensmittel
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Kassel, den 12. Februar 2008
Terminvorschau Nr. 8/08
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am Donnerstag, dem 28. Februar 2008 über drei
Revisionen aus dem Gebiet der
gesetzlichen Krankenversicherung
sowie über zwei Revisionen aus diesem Rechtsgebiet ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden.
A. Mit mündlicher Verhandlung
1) 9.30 Uhr - B 1 KR 19/07 R - G. ./. BKK Mobil Oil
Bei der 1988 geborenen Klägerin, bei der beklagten Betriebskrankenkasse krankenversichert, bildete sich
die linke Brust größer aus als die rechte. Die Beklagte gewährte deshalb der damals 15-jährigen im Juli
2003 Brustprothesen für den BH und den Badeanzug. Eine hormonelle Behandlung blieb ohne Erfolg. Die
Beklagte lehnte den auf Bescheinigungen von Prof. Dr. J. und Dr. Z. gestützten Antrag der Klägerin von
Anfang 2004 ab, die Kosten einer Brustvergrößerungsoperation zu übernehmen: Entsprechend der
Beurteilung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung bestehe kein krankhafter Befund,
dessen Behandlung zur Zeit medizinisch eine Mammaprothetik erfordere. Das Wachstum der Brust sei
noch nicht abgeschlossen. Die Klägerin ließ im Zeitraum Mai bis August 2004 ihre rechte Brust operativ
von Prof. Dr. J. vergrößern. Ihre Eltern trugen die Kosten. Klage und Berufung, gerichtet auf Erstattung
von 4.642,50 Euro Behandlungs- und 677,60 Euro Fahrkosten abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen, sind
ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Klage auf Zahlung der Fahrkosten sei unzulässig, da
die Beklagte hierzu weder ein Verwaltungs- noch ein Widerspruchsverfahren durchgeführt habe. Die
Klägerin könne Kostenerstattung für die ärztliche Behandlung schon deshalb nicht beanspruchen, weil die
ihr in Rechnung gestellten Pauschalbeträge keine Honorarforderungen begründeten. Im Übrigen hätte die
Klägerin die Brustvergrößerungsoperation nicht als Naturalleistung beanspruchen können. Die Asymmetrie
der Brüste habe weder ihre Funktionsfähigkeit beeinträchtigt noch entstellend gewirkt. Psychische
Probleme seien vorrangig mit Mitteln der Psychotherapie oder Psychiatrie zu behandeln gewesen. Die
entwicklungsbedingte Situation der Klägerin sei mit einer krebsbedingten Brustamputation nicht
vergleichbar.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der § § 27 Abs 1, 28, 39 SGB V, 106, 153 SGG und des
Art 3 Abs 1 GG. Das LSG hätte terminvorbereitend, nicht erst in der mündlichen Verhandlung darauf
hinweisen müssen, dass es die Pauschalrechnungen für unzureichend und ein Verwaltungsverfahren
wegen der Fahrkosten für erforderlich halte, um der Klägerin eine Nachbesserung zu ermöglichen die sich
daraus ergebenden Hindernisse für eine Entscheidung über den Leistungsanspruch beseitigen zu können.
Deshalb lege sie nunmehr GOÄ-konforme Rechnungen vor. In der Sache sei der überdeutliche
Größenunterschied beider Brüste - in die rechte Brust sei ein 350 cm
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großes Implantat eingeführt worden
- entstellend gewesen. Das sei mit einer krebsbedingten Brustamputation vergleichbar, bei der ebenfalls
eine Mammaplastik zur Krankenbehandlung gehöre.
SG Koblenz - S 5 KR 662/04 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 220/06 -
2) 10.15 Uhr - B 1 KR 15/07 R - G. ./. Barmer Ersatzkasse
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für das auf Privatrezept verordnete, selbst beschaffte,
außerhalb seines bestimmungsgemäßen Indikationsgebiets angewandte Arzneimittel Venimmun (Off-
Label-Use) zur Behandlung einer Multiplen Sklerose (MS). Bei der 1969 geborenen Klägerin traten erstmals
1990 neurologische Störungen auf. 1996 wurde bei ihr eine MS (Typ: G.35.0) festgestellt, die bisher nicht
zu wesentlichen Ausfallerscheinungen (zB Lähmungen, Störungen der Beweglichkeit oder Motorik) geführt
hat. 2002 beabsichtigte der die Klägerin behandelnde Vertragsarzt Neurologe F. die intravenöse
Verabreichung von Immunglobulinen (IVIG). Er sah hiervon zunächst wegen Schwangerschaft der Klägerin
ab, sprach sich aber in einer schriftlichen Therapieempfehlung vom 6.2.2003 für die Zeit nach der
Entbindung für eine Behandlung mit Immunglobulinen aus. Die Klägerin wurde am 14.5.2003 entbunden
und noch während des stationären Krankenhausaufenthalts ab dem 15.5.2003 auf die Empfehlung des
Neurologen F. von den Krankenhausärzten dreimal intravenös mit dem zur Behandlung von MS nicht
zugelassenen, zur Gruppe der Immunglobuline gehörenden Arzneimittel Venimmun behandelt. Damit sollte
- so der Neurologe - eine nach der Entbindung zu erwartende Krankheitsaktivitätssteigerung mit Schub
verhindert werden, zumal Venimmun - anders als die zur MS-Behandlung zugelassenen Interfernone und
das Arzneimittel Copaxone - ohne zeitliche Verzögerung wirke und während der Stillphase ohne
Beeinträchtigung des Kindes verabreicht werden könne. Die Klägerin erhielt während der Stillzeit vom
18.6.2003 bis zum 11.10.2004 alle vier Wochen "Venimmun N 10 g" von dem Neurologen F. auf
Privatrezept verordnet. Die Beklagte lehnte den nach Krankenhausentlassung und Beginn der ambulanten
Behandlung gestellten Antrag ab, die Kosten für das Arzneimittel zu übernehmen. Das SG hat die
Beklagte zur beantragten Kostenerstattung in Höhe von 11.302 Euro verurteilt. Das LSG hat die Berufung
der Beklagten unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BVerfG zur verfassungskonformen Auslegung
leistungsrechtlicher Vorschriften des SGB V zurückgewiesen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision, dass bei der Klägerin weder die Voraussetzungen für einen Off-Label-
Use bei MS noch eine notstandsähnliche Situation vorgelegen hätten. Auch die Grundsätze des Art 6 Abs
4 GG könnten eine Verordnung des begehrten Arzneimittels zu Lasten der GKV nicht begründen.
SG Itzehoe - S 1 KR 217/03 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 28/06 -
3) 11.00 Uhr - B 1 KR 16/07 R - W. ./. DAK
Der 1963 geborene Kläger, bei der beklagten Ersatzkasse krankenversichert, leidet an einer
Adrenomyeloneuropathie (AMN), der häufigsten Form der angeborenen X-chromosomalen
Adrenoleukodystrophie (X-ALD). Bei X-ALD sammeln sich auf Grund gestörten Abbaus und evtl
gesteigerter körpereigener Fettsäuresynthese überlangkettige Fettsäuren (VLCFA) im Körper. Dies führt
bei der langsam progressiv verlaufenden AMN vorwiegend zu einer Degeneration der langen
Rückenmarksbahnen, ggfs mit zusätzlicher Betroffenheit insbesondere des Zentralnervensystems,
peripherer Nerven, der Nebennierenrinde und der Hoden. Hauptsymptome sind eine spastische Lähmung
der Beine, eine periphere Neuropathie und eine Nebennierenrindeninsuffizienz. AMN ist bisher im
Wesentlichen lediglich symptomatisch zu behandeln. Eine VLCFA-reduzierte Diät allein scheint wegen der
endogenen Fettsäuresynthese zur VLCFA-Reduktion im Körper nicht auszureichen. Um den VLCFA-
Spiegel im Körper niedrig zu halten, nimmt der Kläger regelmäßig das in Deutschland als diätetisches
Lebensmittel angebotene "Lorenzos Öl" ein. "Lorenzos Öl" ist eine Mischung (Verhältnis 4:1) der arzneilich
wirksamen Bestandteile Glycerol-Trioleat (GTO), einem Glycerinester aus überwiegend Ölsäure und
anderen mittellangen Fettsäuren, sowie Glycerol-Trierucat (GTE), einem Glycerinester aus überwiegend
hochangereicherter Erucasäure, jeweils potenten Inhibitoren des Fettsäureverlängerungssystems. Das Öl
kann allerdings zu unerwünschten Nebenwirkungen (ua Thrombo- und Leukozytopenien, erhöhten
Leberenzymen und Kardiomyopathien) führen. Die Zulassungsbehörden haben bisher weder eine deutsche
noch eine europäische arzneimittelrechtliche Zulassung für "Lorenzos Öl" erteilt. Zur Zeit untersucht eine
prospektiv kontrollierte, randomisierte placebokontrollierte Studie in Baltimore/USA die Wirkung der
Behandlung von AMN mit Lorenzos Öl.
AMN wurde beim Kläger im Alter von 17 Jahren diagnostiziert. Seit 1990 ist er auf die Benutzung eines
Rollstuhls angewiesen. Er leidet an einer Störung der Blasen- und Darmfunktion, einer
Nebennierenrindeninsuffizienz und einer testikulären Dysfunktion. Die Symptomatik verschlechterte sich
zeitweise auch unter Gabe von Lorenzos Öl, die die Beklagte zunächst ab Anfang 2000 für 1 1/2 Jahre
übernahm. Die Beklagte lehnte den von Chefarzt K. unterstützten Antrag des Klägers vom 20.8.2001 ab,
weiterhin die Kosten für Lorenzos Öl zu tragen: Weder habe der Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) die neue Behandlungsmethode empfohlen noch
habe Lorenzos Öl eine arzneimittelrechtliche Zulassung erhalten. Während die Klage ohne Erfolg geblieben
ist, hat das LSG die Beklagte verpflichtet, den Kläger ab dem 1.10.2005 von den Kosten der Behandlung
mit Lorenzos Öl freizustellen. Die Öl-Diät gehöre seit diesem Zeitpunkt zum Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherung, weil es als Diätnahrungsmittel Nr 15.2.5. der (im Wege ministerieller
Ersatzvornahme geänderten) Arzneimittel-Richtlinien (AMRL) unterfalle. Es hat im Übrigen die auf
Kostenerstattung bis zum 30.9.2005 gerichtete Berufung zurückgewiesen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 2 AMG iVm § 2 LFGB, § 1 DiätV, Nr 15.2.5
AMRL sowie der § § 2, 12 und 31 SGB V. Es handele sich bei Lorenzos Öl nicht um eine ergänzende
bilanzierte Diät, sondern um ein medikamentenähnlich wirkendes Fertigarzneimittel, dem allerdings die
Zulassung fehle. Wegen des Nebenwirkungsrisikos sei Lorenzos Öl grundsätzlich nicht zur
Nahrungsaufnahme bestimmt, die Kalorienzufuhr sei bloßer Nebeneffekt. Auch bei einer Einordnung als
diätetisches Lebensmittel stünden § § 2 und 12 SGB V einem Versorgungsanspruch entgegen, weil die
Wirksamkeit umstritten und bisher nicht hinreichend nachgewiesen sei. Die Verurteilung zur
Kostenfreistellung verstoße gegen den Sachleistungsgrundsatz.
SG Darmstadt - S 10 KR 621/02 -
Hessisches LSG - L 8 KR 18/05 -
B. Ohne mündliche Verhandlung
4) - B 1 KR 13/07 R - Landschaftsverband Rheinland ./. AOK Rheinland/Hamburg
Die Beteiligten streiten darüber, ob der klagende überörtliche Träger der Sozialhilfe von der beklagten AOK
die Erstattung der Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung beanspruchen kann. Die 1980
geborene M. wurde vom 30.3. bis 6.4.2001 sowie vom 3.5. bis 8.8.2001 stationär behandelt. Der Kläger
wandte dafür 22.110,59 Euro auf. Das Sozialamt der Stadt E. teilte dem Kläger mit Schreiben vom
15.8.2002 (Eingang 22.8.2002) mit, dass M. rückwirkend zum 1.10.2000 bei der Beklagten
familienversichert worden sei; der Kläger möge vorgeleistete Behandlungskosten von dort zurückfordern.
Der Kläger meldete daraufhin bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch gemäß " § § 102 ff SGB X" in
Höhe der Behandlungskosten an (Eingang 4.9.2002). Die Beklagte hielt dem entgegen, trotz zu bejahender
medizinischer Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung sei der Anspruch verspätet geltend
gemacht worden, nämlich entgegen § 111 Satz 1 SGB X erst mehr als zwölf Monate nach Ablauf des
letzten Tages der Leistungserbringung. Die anschließende Zahlungsklage ist in erster Instanz ohne Erfolg
geblieben. Das LSG hat die Berufung des Klägers unter Hinweis auf die Ausschlussfrist des § 111 Satz 1
SGB X zurückgewiesen: Der Lauf der Frist sei nicht nach § 111 Satz 2 SGB X hinausgeschoben worden,
weil dies voraussetzen würde, dass eine Entscheidung des erstattungsverpflichteten
Sozialleistungsträgers über seine Leistungspflicht überhaupt noch möglich sei; habe der Versicherte die
Sachleistung aber bereits erhalten, erfolge eine Klärung der Kostenbelastung allein zwischen
Leistungserbringer bzw Kostenträger und der betroffenen Krankenkasse, ohne dass damit zugleich über
die Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten entschieden werde. Eine solche Entscheidung liege auch
nicht in der rückwirkenden Durchführung der Familienversicherung.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 111 SGB X. Der Lauf der Frist des § 111 Satz 2
SGB X habe erst mit Erlangung der Kenntnis vom Schreiben der Stadt E. begonnen. Die Urteile des BSG
vom 10.5.2005 (SozR 4-1300 § 111 Nr 3) und vom 10.5.2007 (B 10 KR 1/05 R) seien nicht einschlägig,
weil dort eine Krankenkasse gegen eine andere Krankenkasse einen Erstattungsanspruch nach § 105
SGB X geltend gemacht habe, nicht aber ein nachrangig verpflichteter Sozialhilfeträger einen Anspruch
nach § 104 SGB X.
SG Köln - S 9 KR 986/04 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 143/06 -
5) - B 1 KR 17/07 R - B. ./. Bundesrepublik Deutschland
beigeladen: AOK Baden-Württemberg
Die Beteiligten streiten über die Zuständigkeit für die Gewährung von Mutterschaftsgeld. Die Klägerin war
als Studienreferendarin vom 10.9.2002 bis 31.7.2004 Landesbeamtin auf Widerruf und in dieser Zeit
beihilfeberechtigt sowie privat krankenversichert. Anschließend war sie bei ihrem Ehemann geringfügig
beschäftigt und über ihn bis 4.11.2004 bei der beigeladenen AOK familienversichert. Vom 29.7.2004 (=
Beginn der Mutterschutzfrist) bis 31.7.2004 war die Klägerin vom Referendardienst freigestellt. Am
9.9.2004 wurde ihre Tochter geboren. Zum 10.9.2004 wurde sie als angestellte Lehrerin in den
Landesdienst eingestellt, verrichtete aber bis 4.11.2004 (= Ende der Mutterschutzfrist) keine Arbeit und
erhielt auch kein Arbeitsentgelt; seit 5.11.2004 ist sie Pflichtversicherte der Beigeladenen. Eine
Anmeldung des Arbeitgebers der Klägerin zur Sozialversicherung zum 10.9.2004 stornierte die
Beigeladene verwaltungsintern, da ein entgeltliches Beschäftigungsverhältnis nicht vorliege; zudem teilte
sie (allein) dem Arbeitgeber mit, die Klägerin sei nicht ihr Mitglied geworden. Den Antrag der Klägerin von
Anfang 2005, ihr Mutterschaftsgeld zu gewähren, lehnte die beklagte Bundesrepublik Deutschland
(Bundesversicherungsamt) ab: Für die geringfügige Beschäftigung habe die Klägerin fortlaufend
Arbeitsentgelt erhalten, sodass ihr Leistungen insoweit nicht zustünden. Im Übrigen habe sie Anspruch auf
Mutterschaftsgeld nur gegen die Beigeladene nach § 13 Abs 3 iVm Abs 1 MuSchG, weil während der
Schutzfristen zum 10.9.2004 ein Wechsel von einem Beamtenverhältnis in ein Arbeitsverhältnis erfolgt
sei. Mit diesem Tag des Eintritts in ein Beschäftigungsverhältnis sei sie Mitglied der Beigeladenen
geworden; bei Bestehen von Beschäftigungsverboten nach dem MuSchG seien dafür nach der
Rechtsprechung des BSG (BSGE 83, 186 = SozR 3-2500 § 186 Nr 7; BSGE 92, 172 = SozR 4-2200 § 200
Nr 1) eine tatsächliche Arbeitsaufnahme und ein Arbeitsentgeltanspruch nicht erforderlich. Auf die
anschließende Klage hin hat das SG die Beklagte zur Gewährung von Mutterschaftsgeld in gesetzlichem
Umfang verurteilt: Die zum 10.9.2004 vorgesehene Anstellung sei durch rückwirkende Stornierung
vollständig beseitigt worden; dies stehe einer Lösung des Arbeitsverhältnisses wegen der Mutterschaft iS
von § 13 Abs 2 Satz 3 MuSchG gleich und führe zur Leistungspflicht der Beklagten nach Abs 2. Auf die
Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und stattdessen die Beigeladene zur
Gewährung von Mutterschaftsgeld für die Zeit vom 10.9. bis 4.11.2004 verurteilt. Die Voraussetzungen
von § 13 Abs 1 bis 3 MuSchG sowie von § 200 Abs 1 RVO seien für diese Zeit erfüllt, wie die Beklagte
zutreffend ausgeführt habe; die verwaltungsinterne Stornierung stehe dem nicht entgegen.
Mit ihrer Revision rügt die Beigeladene die Verletzung von § 13 Abs 1 und 3 MuSchG iVm § 200 Abs 1
RVO. Entgegen der Auffassung des LSG sei die Klägerin am 10.9.2004 nicht in ein
Beschäftigungsverhältnis eingetreten. Die dazu angeführte Rechtsprechung des BSG beziehe sich nur auf
Fälle, in denen ein Arbeitsverhältnis schon vor der geplanten Wiederaufnahme der Arbeit bestanden habe,
und sei nicht verallgemeinerungsfähig.
SG Reutlingen - S 3 KR 3045/05 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 1574/07 -